Op 21 december 1992 komt de Martin Air DC-10-30CF PH-MBN Anthony Ruys bij de landing op het vliegveld Faro in Portugal in turbulente luchtstromen rond een onweersbui terecht.
De DC-10 heeft vlak boven baan 11 te weinig vliegvermogen om de sterke zijwind te kunnen compenseren. Het toestel komt scheef te hangen en komt daarbij op het rechter landingsgestel terecht, dat door de kracht afbreekt. Ook de rechtervleugel raakt de grond en breekt af. Het vliegtuig schiet van de baan af en breekt in twee stukken. Het achterste stuk raakt in brand. 56 inzittenden komen om het leven, 106 raken gewond.
De prelude:
In de Algarve, het zuidelijkste deel van Portugal, kan het met kerst zeer aangenaam weer zijn. Veel Nederlanders ontvluchten de kille, grijze Hollandse kerstdagen voor een vakantie in de zon.
Zo vertrekt op 21 december 1992 om 5.52 uur de Martin Air chartervlucht MP495 met 327 passagiers en 13 bemanningsleden van Schiphol naar Faro. De vlucht wordt uitgevoerd met de DC-10-30CF PH-MBN Anthony Ruys.
De Anthony Ruys is een oudje, met ruim 61.000 vlieguren op de teller. Het toestel is al sinds 1976 in dienst bij Martin Air, maar is inmiddels verkocht aan de Koninklijke Luchtmacht om weldra tot tank- en troepentransportvliegtuig te worden omgebouwd.
Er is een vertraging van 40 minuten, omdat de straalomkeerder van staartmotor nummer 2 niet werkt. De straalomkeerder wordt gebruikt om de luchtstroom van de motoren na de landing om te draaien zodat het toestel kan afremmen zonder de wielremmen af te slijten. Het lukt niet het defect te verhelpen, dus gaat de Anthony Ruys op weg zonder straalomkeerder op de staartmotor.
De 1e officier Clemenkowff, met 2288 uur vliegervaring, zal het toestel naar Faro vliegen.
Gezagvoerder van Staveren is sinds 1968 in dienst van Martin Air en heeft 14300 uur vliegervaring. De derde man in de cockpit is boordwerktuigkundige Glans met 7540 uur vliegervaring.
Faro is een klein vliegveld, maar door de ligging aan de stranden van de Algarve komen er grote vliegtuigen vol vakantiegangers binnen. Het heeft één start- en landingsbaan, de 11-29 (tegenwoordig de 10-28).
Het verloop:
Na 2 uur en 17 minuten vliegtijd nadert de Anthony Ruys het vliegveld van Faro en zet de daling in vanaf hun kruishoogte van 37.500 voet naar 7000 voet.
De weersverwachting is dan al zorgelijk: om 6.00 uur lokale tijd geeft de verkeersleiding een waarschuwing uit voor zware onweersbuien met windstoten. Dit bericht bereikt de Anthony Ruys, dan nog midden in de vlucht op een andere radiofrequentie, echter niet. De crew had al in Amsterdam in het weerbericht gezien dat het slecht weer zou worden bij landing, met een lagedruk gebied boven de Atlantische Oceaan, onweer en regenbuien boven Faro.
Rond 07.10 uur wordt de radio-communicatie overgezet naar Faro Approach. De crew krijgt van hen de meest recente weersinformatie, en het ziet er niet goed uit.
Er hangt op dat moment een onweersbui boven het veld, er is 3/8ste bewolking tot op een hoogte van 150 meter boven de baan, het regent en er staat een zijwind van 30 km/u dwars op baan 11. De verkeersleider voegt er nog aan toe dat het weer “extremely bad” is.
Om 07.20 uur krijgt de DC-10 in 3 fasen toestemming om verder te dalen, eerst tot 1220 meter, vervolgens tot 915 meter en dan to 650 meter. Voor hen uit is dan een andere Martin Air Boeing 767 bezig met de landing. De Boeing maakt geen melding van hevige turbulentie.
De Anthony Ruijs vliegt nu al dalend het zogeheten racetrack ten westen van het vliegveld binnen, om met 2 rechterbochten op te lijnen voor baan 11. Het rechte flightpad naar baan 11 volgt de zogeheten 106-radiaal van het VOR-radiobaken van Faro, maar de voorgeschreven route in het racetrack komt uit op een koers van 111 graden, op de 111-radiaal van het VOR-baken. Daardoor is er kort voor de landing nog een kleine koerscorrectie van 5 graden nodig om op koers 106 uit te komen.
Gezagvoerder van Staveren besluit om het racetrack niet helemaal te volgen. Hij gaat kort indraaien naar de 111-radiaal, maar komt niet goed uit: Hij zit nog eens 4 graden noordelijker van die radiaal, dus in totaal 9 graden links van de runway-centerline.
Bovendien is de DC-10 in de sterke zijwind aan het “driften“: het vliegt in het horizontale vlak 12 graden scheef ten opzichte van de vliegrichting. Dit alles is nog binnen de landingslimieten, maar de afwijkingen moeten kort voor de touch-down wel in één keer goed gecorrigeerd worden.
De rode lijn is de daadwerkelijk gevlogen route.
Om 07.29 uur krijgt de bemanning van de toren te horen dat baan 11 flooded is. Men begrijpt in de cockpit wel dat het erg hard regent, maar flooded zegt niets over de benodigde remkracht, waarvoor ICAO standaarden bestaan. De crew stelt de remcondities in op “medium“.
De on-board windmeter geeft aan dat de wind op dat moment tot 56 km/u is toegenomen en dwars op de aanvliegroute staat.
Het vliegtuig daalt verder naar 300 meter. Het toestel schudt hevig in de sterke luchtstromen rondom het onweer. Op 270 meter hoogte wordt de Anthony Ruys getroffen door een downburst, een zeer plaatselijke, hevige luchtstroom in neerwaardse richting.
In deze laatste fase van de landing varieert de daalsnelheid tussen de 30 en 396 meter per minuut, zo blijkt later uit de gegevens van de Flight Data Recorder. Het toestel is uiterst onstabiel en beweegt in alle richtingen – een roll beweging om de lengte-as van het vliegtuig en een pitch beweging om de breedte-as.
Om 07.30 uur zet de 1e officier de flaps uit in de 50 graden positie. Flaps vergroten het vleugeloppervlak zodat een vliegtuig bij de lage snelheden tijdens starts en landingen voldoende draagvermogen houdt.
Rond 07.32 uur, op 177 meter boven de grond, zet de 1e officier de automatische piloot om van volledig automatisch (CMD, Command Mode) naar stuurwielbediening (Control Wheel Steering, CWS). Het motorvermogen wordt dan nog wel door de automatische piloot geregeld (auto-throttle).
Door deze acties neemt de horizontale snelheid van de DC-10 snel af: Om 07.32.50 uur vliegt de Anthony Ruys langzamer dan de aanbevolen landingssnelheid. De gezagvoerder geeft dat aan – “Speed a bit low, speed is low“, en om 07.33.05 uur nogmaals “A bit low, bit low, bit low“.
2 seconden later reageert de auto-throttle door de motoren 102% vermogen te geven, vol gas dus.
Om 07.33.12 uur, op 46 meter hoogte, schakelt de 1e officier de automatische piloot helemaal uit (manual mode) en brengt het motorvermogen terug naar 40%.
Vlucht MP495 is in grote moeilijkheden gekomen. In de sterke zijwind is het toestel nog altijd niet goed opgelijnd met de centerline van baan 11. De horizontale snelheid is te laag, de daalsnelheid is te hoog, de motoren geven te weinig stuwkracht en de flaps staan te ver uitgeschoven. Er valt niet veel meer te corrigeren als de DC-10 links van het midden boven de landingsbaan uitkomt.
De DC-10 komt vlak boven de baan in een hoek van 25 graden te hangen, met de linkervleugel omhoog. De crew probeert dit te corrigeren door de neus op te trekken en vol gas te geven, maar het rechter landingsgestel komt hard op de baan terecht en breekt af. Ook de rechtermotor en de vleugeltip raken de grond en breken af. Omdat de linkermotor nog steeds vol vermogen levert, wordt het vliegtuig met een snelheid van 176 km/u naar rechts van de baan af gedrukt, het modderige grasland in. De DC-10 breekt in stukken en vliegt in brand. Het is dan 07.33.22 uur lokale tijd.
De oorzaken:
Windshear is de term die in de luchtvaart gebruikt wordt voor moeilijk te voorspellen, zeer lokale en krachtige luchtstromen, die gelijktijdig verticaal en horizontaal grote krachten op een vliegtuig kunnen uitoefenen. De gevaarlijkste vormen van windshear zijn down- of microbursts: Kleine kolommen koude lucht, die door neerslag (hagel en regen) omlaag gesleurd worden. De verdampende neerslag koelt de lucht nog verder af, die daardoor steeds zwaarder wordt en nog sneller neerdaalt.
Een microburst heeft een omvang van minder dan 4 kilometer, terwijl een downburst een groter oppervlak bestrijkt.
Het zijn uiterst gevaarlijke weerverschijnselen, wanneer die zich vlak boven een vliegveld manifesteren. Terwijl een vliegtuig kort voor de landing zo stabiel mogelijk moet blijven om goed recht op de baan uit te komen, en dan nog maar weinig speelruimte heeft om correcties toe te passen, bewegen de down- of microbursts het toestel alle kanten op.
Het weer rond het vliegveld Faro was weliswaar erg slecht, maar de condities lagen nog boven de ICAO limieten. Het vliegveld was dan ook niet gesloten: vlak voor de DC-10 uit maakte een Boeing 767 van Martin Air een veilige landing, en de bemanning maakte geen melding van windshear.
De verkeertoren gaf de actuele weersgegevens door die gemeten werden door meetstations langs de baan. Er waren 2 meetstations, één aan de 11-zijde en één aan de 29-zijde. Een schakelaar gaf aan van welk meetstation de waarden op een display werden getoond. Tijdens de landing van de Anthony Ruys stond die schakelaar in de 29-stand, en die gegevens werden ook doorgegeven aan de crew. Weliswaar liggen beide meetstations hooguit 2,5 kilometer uit elkaar, maar in de uiterste onstabiele weercondities in en om een onweersbui kan dat alle verschil uitmaken: De zijwind was met 50 tot 65 km/u veel harder dan de 37 km/u die door de toren werd doorgegeven.
De crew kon dit echter weten, want het vliegtuig heeft ook een eigen windmeter aan boord, die 56 km/u aangaf.
Volgens de DC-10 Aircraft Operational Manual (de gebruiksaanwijzing van de DC-10) moet het vliegtuig op 300 meter hoogte stabiel zijn om een veilige landing uit te kunnen voeren. De Martin Air interne procedures bevelen aan een landing af te breken als het toestel op 153 meter (500 voet) hoogte nog niet stabiel is. Maar de Anthony Ruys maakte op 150 meter hoogte nog hevige bewegingen om de lengte- (roll) en breedte-as (pitch) en was verre van stabiel.
Het toestel belandde onder de 270 meter vlieghoogte midden in de uiterst turbulente lucht rondom de onweersbui, en kreeg waarschijnlijk te maken met 1 down- en 2 microbursts.
Onder deze omstandigheden had de gezagvoerder moeten besluiten de landing af te breken, maar deed dat niet. Hij had wel rond 07.00 uur de crew verteld dat Lissabon de uitwijkbestemming zou zijn als ze niet konden landen op Faro, maar uit de Cockpit Voice Recorder bleek niet dat hij deze mogelijkheid op enig moment tijdens de heftige landing ter sprake heeft gebracht.
Het lijkt erop dat de crew helemaal niet in de gaten had dat het vliegtuig op dat moment boven zijn limieten verkeerde. Het Portugese onderzoeksrapport concludeerde later dat de gezagvoerder tijdens de hele landing erg passief geweest was. Er is geen reden voor deze passiviteit bekend.
De feitelijke crash werd veroorzaakt door een sterke zijwind, die de DC-10 vlak boven de baan in een hoek van 25 graden deed overhellen. De bemanning had geen ruimte meer om deze zijwind te corrigeren, en dat kwam door 4 cruciale fouten tijdens de nadering in de zeer turbulente vliegcondities:
- Na het uitdraaien uit het racetrack zat de DC-10 4 graden te ver naar links van de aanvliegroute, terwijl de aanvliegroute zelf ook nogs eens 5 graden links van de runway centerline lag. In de zijwind driftte het toestel 12 graden ten opzichte van het vliegrichting. De bemanning wist dat, maar corrigeerde het koersverschil niet op tijd. Het toestel kwam niet recht boven de baan uit.
- De vlieger zette kort voor de landing de automatische piloot eerst om naar stuurwielbediening en even later geheel af. Een vliegtuig reageert anders in elk van de verschillende posities van de autopilot, en in dit geval was de timing van het omschakelen wel erg ongelukkig. Op een aantal kritieke momenten tijdens de turbulente landing veranderden de vliegkarakteristieken van de Anthony Ruys, wat de roll – en pitch bewegingen verergerde.
- Hij schoof de flaps uit naar de 50 graden positie- de setting voor een normale landing -, maar het Aircraft Operational Manualgeeft aan om in turbulentie maximaal 35 graden flapsetting te geven. Er is een evenwicht tussen de flapsetting en de horizontale snelheid. Met weinig flaps moet de snelheid hoger zijn om meer draagvermogen te ontwikkelen. Daardoor ligt het toestel stabieler in de lucht, maar zal de landingssnelheid hoger zijn.
- Hij bracht het motorvermogen op 46 meter hoogte terug tot 40%.
Onder normale vliegomstandigheden wordt het motorvermogen pas op 15 meter boven de baan teruggenomen.
Door deze handelingen verloor het toestel vlak boven de baan snel zijn horizontale snelheid en dus draagvermogen. De daalsnelheid nam snel toe, tot 396 meter per minuut, ver boven de voorgeschreven limiet van 200 meter per minuut: Een high sink rate.
De sterke zijwind kreeg vat op het toestel, dat aldus letterlijk omver werd geblazen tot een hoek van 25 graden.
De DC-10 was zo dicht bij de grond dat het rechter landingsgestel, de rechter motor en de rechtervleugeltip hard de grond raakten en afbraken.
Tegelijkertijd gaf de piloot vol gas om te proberen nog op tijd op te trekken, maar het was te laat.
Door de op vol vermogen draaiende linkermotor scharnierde de toestel van de baan af, het modderige grasland in, waar het in stukken brak en explodeerde.
Het onderzoekrapport legt geen verband tussen de defecte straalomkeerder op motor 2 en de crash. Toch mocht het vliegtuig met dit defect eigenlijk niet van Schiphol vertrekken, en hoewel het vliegtuig al verongelukte voordat de straalomkeerders hun werk zouden hebben moeten doen, is er een factor die wel degelijk meegespeeld kan hebben. De crew wist dat ze één van de drie straalomkeerders niet konden gebruiken om het vliegtuig op de landingsbaan af te remmen. De baan was “flooded“, dus de remcondities waren slecht.
Met die wetenschap is het verklaarbaar dat de crew probeerde de landingssnelheid zo laag mogelijk te houden en de remcondities op “medium” hadden bepaald, terwijl “poor” duidelijk meer van toepassing was. Maar in dat geval zouden ze alle straalomkeerders nodig hebben om voor het eind van de baan tot stilstand te kunnen komen.
Om het verminderde remvermogen op de natte, gladde baan te compenseren, probeerde de crew om zo langzaam mogelijk te landen. Maar juist daardoor was de DC-10 niet meer in staat het turbulente weer het hoofd te bieden en werd vlak boven de baan omver geblazen.
Van de arme, oude DC-10, krakend in al zijn voegen in de windshear, met te weinig motorvermogen en te veel flaps, met te veel zijwind en te weinig aandacht van zijn bemanning, werd een prestatie verwacht die zijn vermogen ver te boven ging.
De lessen:
Er zijn tegenwoordig, zowel op de grond als in de vliegtuigen zelf, zeer geavanceerde weerradar -systemen aanwezig, die proberen windshears, down– en microbursts te herkennen.
Ook de pilotentraining in de flightsimulators legt veel nadruk op starts en landingen in onstabiele weerscondities. Toch blijft een hevige onweersbui, met de bijbehorende turbulentie in de luchtlagen op lage hoogte, uiterst riskant voor een vliegtuig in de onstabiele periode vlak voor de landing en kort na de start. Op 6 oktober 1981 verongelukte de NLM Fokker F28 Eindhoven bij Moerdijk boven het Hollands Diep in hevige turbulentie.
Vreemd ?
De vliegramp in Faro in 1992 vond bijna drie maanden na de Bijlmerramp plaats. Nederland was nog niet bijgekomen van deze schok en kon een tweede ramp, visueel minder spectaculair en bovendien ver weg, er niet bij hebben. De media besteedden weinig aandacht aan de achtergronden van de ramp. Dat een vliegtuig in slecht weer kon verongelukken, werd als vanzelfsprekend aangenomen.
Overlevenden en nabestaanden verenigden zich in de Anthony Ruys Stichting. Behalve steun te bieden, wil de stichting ook de onderste steen aangaande de oorzaak van de ramp boven water krijgen, maar vindt daarbij weinig gehoor.
Zo heeft men twijfels over het integriteit van het officieële onderzoeksrapport:
Sommige overlevenden menen al in een vroeg stadium van de landing vuur te hebben gezien bij de rechter motor. Dat zou op zo’n 7 kilometer voor de baan zijn geweest op een hoogte van 400 á 500 meter. Ook mensen op de grond, de verkeersleider en de vliegveldbrandweer zouden dat hebben waargenomen. De brandweerploeg zou daarop direct in de wagen zijn gesprongen en naar de baan gereden zijn, nog voor het vliegtuig gecrashed was.
Behalve de straalomkeerder op de staartmotor 2 zou ook de linker motor op Schiphol onderwerp van onderzoek door monteurs zijn geweest. Er zou een hoogwerker bij de motor hebben gestaan. De motor zou een ratelend geluid hebben gemaakt tijdens de vlucht.
Het onderzoeksteam vond echter in geen van de motoren afwijkingen of sporen van motorbrand. Ook de Cockpit Voice Recorder registreerde geen motorbrand-alarm.
De brandweer zou zo snel ter plaatse zijn omdat het vliegtuig tegenover de brandweerpost tot stilstand kwam. De brandweerploeg die buiten bezig was met het ochtendappél, zag het vliegtuig de baan raken en ervan af schuiven, waarop ze direct zijn gaan rijden.
Ook uit de Cockpit Voice Recorder blijkt niet dat de crew zich tijdens de landing erg bezig hield met de technische staat van het vliegtuig, wat bij motorstoringen en -brand toch voor hand zou hebben gelegen. In plaats daarvan vond de landing tot op het laatste moment routineus plaats – te routineus gegeven de omstandigheden.
Na het vrijgeven van het onderzoeksrapport hebben de overlevenden en nabestaanden 143 vragen aan Martin Air en de Onderzoekscommisie gesteld, maar de vragen werden onbevredigend beantwoordt.
In 2014 dagen 30 slachtoffers en nabestaanden Martinair (dat inmiddels is opgegaan in de KLM) voor de rechter omdat zij van mening zijn dat de piloten van de DC-10 cruciale fouten hebben gemaakt. Ze eisten extra smartengeld, maar de rechter wijst die eis af. De rechtbank gaf wel aan dat er een nieuw onderzoek moet komen.
In 2016 komt naar buiten dat het landingsgestel vervangen had moeten worden, maar dat verzoek was tot drie keer toe uitgesteld door Martinair Operations. Dat het toestel met een defecte straalomkeerder en een feitelijk afgekeurd landingsgestel op die 21e december 1992 toch mocht vertrekken, zou onder grote druk van de bedrijfsleiding zijn afgedwongen. Bij Martinair lijkt winst boven veiligheid te zijn gegaan.
Staatssecretaris Dijksma van het Ministerie voor Infrastructuur en Milieu wil dat de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) opnieuw kijkt naar de oorzaak van de Faro-ramp in 1992. Er bestaat volgens de staatssecretaris nog steeds onduidelijkheid over de toedracht van de vliegramp waarbij 56 mensen om het leven kwamen.
Of het onderzoek door de OVV opnieuw een geval is van de slager die zijn eigen vlees keurt (de OVV komt voort uit de voormalige Raad voor de Luchtvaart die destijds het ongeval heeft onderzocht), of er nu in zal slagen een meer objectiever beeld van de gebeurtenissen te geven zal de tijd moeten leren.
De rechtszaken slepen zich voort, ondanks een duidelijke uitspraak in januari 2020:
“De Raad heeft in het onderzoek naar de oorzaken van de ramp te stellig naar voren gebracht dat een zogenaamde windshear (plotseling optredende verandering in windsnelheid en windrichting) als primaire oorzaak van het ongeval moest worden beschouwd.”
Bronnen:
www.airdisaster.com
aviation-safety.net
www.aviacrash.nl/paginas/anthony%20ruys.htm
www.vliegrampfaro.nl
www.avioconsult.com, analyse H.Horlings
– Final report on the Accident Occurring at Faro Airport, Report 22/Accid/GD1/92,
Director General of Civil Aviation Portugal
– samenvatting in © Flight Safety Foundation vol. 53 No. 8 august 1996