De KLM Super Constellation PH-LKY Triton is met 56 inzittenden op weg naar New York als het na de tussenlanding op het Ierse Shannon hoogte verliest en 2 kilometer van het vliegveld in het modderige water van de Shannon rivier crasht. 28 van de 56 inzittenden komen om het leven.
De prelude:
De KLM had 22 Lockheeds van het type L-1049 Super Constellation. De Super Constellation was een doorontwikkeling van de populaire L-049 en L-749 types. Het waren de grootste vliegtuigen uit die tijd, en de enorme turboprop motoren konden een kruissnelheid van 570 km/u halen met een vlieggewicht van 60300 kg. De “Connies” waren bedoeld voor lange afstand vluchten en lagen aan de basis van de ontwikkeling van KLM als een wereldspeler in de luchtvaart.
Adriaan Viruly (Breda, 1905) was net als Koene Dirk Parmentier een boegbeeld van de KLM. Hij had met zijn 19000 vlieguren en meer dan 87 Atlantische oversteken de titel Commodore verworven, die slechts aan de absolute top van het vliegerskorps gegund was.
Viruly was de gezagvoerder van de Triton op vlucht KL633 van Amsterdam naar New York. Vlucht KL633 had op zaterdag 4 september 1954 een tussenstop op het Ierse vliegveld Shannon en zou in die nacht vertrekken voor de transatlantische oversteek.
Het verloop:
Op zondag 5 september 1954 om 2.38 GMT stijgt de Triton op van Shannon’s baan 14. Het vliegtuig is met 59830 kg zwaar beladen maar zit nog net onder het maximum startgewicht. Het is goed weer. Na 1300 meter is de Triton los van de baan, maar al na 30 seconden klimmen maakt het toestel opeens een daalvlucht. Nog eens 10 seconden later raakt de Constellation het water van de rivier de Shannon, ploegt door de modder van The Middle Ground zandbank en breekt in stukken.
Uit de kapotte vleugeltanks stroomt benzine en de romp, die grotendeels intact half in het water ligt, loopt vol met benzinegas. 26 inzittenden in het achterste deel stikken in de dampen. Het tij in de Shannon komt op en het vliegtuig zakt verder onder water. Maar er zijn twee reddingsvlotten (dinghies) automatisch opgeblazen en 28 overlevenden uit het voorste deel van het toestel kunnen zich daarmee in veiligheid brengen. Onder de overlevenden zijn ook de twee piloten. Na een lange, zware tocht in het donker, door de modder van de rivier, bereiken ze de wal. Twee inzittenden blijven op de romp achter, wachtend op hulp.
Die hulp komt niet snel. Het verdwijnen van de Triton na de start is geheel onopgemerkt gebleven bij Shannon Tower. Een radar “blip” werd ten onrechte aan de Triton toegeschreven, en het uitblijven van radiocontact werd aan een storing geweten.
Uiteindelijk werd om 4.15 GMT een noodsignaal opgepikt, maar de redding kwam pas om 5.12 GMT op gang, bijna 2.5 uur na het verongelukken, wanneer de 2e piloot uitgeput het vliegveld weet te bereiken en alarm slaat.
Als de reddingsboot het wrak nadert om de twee achtergebleven inzittenden te redden valt één van hen in het water en raakt uit zicht. Pas een week later wordt zijn lichaam gevonden. Een passagiere die wel in het reddingsvlot was belandt, overleed alsnog aan haar verwondingen.
In totaal komen 28 inzittenden om het leven.
De oorzaken:
Na de start op vol motorvermogen neemt Viruly gas terug tot Maximum Except TakeOff (METO) vermogen, wat genoeg is om verder door te klimmen. Het landingsgestel wordt ingetrokken. Op 40 meter hoogte trekt hij ook de flaps in, de kleppen langs de vleugelrand waarmee een vliegtuig meer draagvermogen krijgt.
De cockpit crew denkt nu dat het vliegtuig “schoon” is en klaar om verder te stijgen. Het vermogen gaat verder terug van METO naar klimvermogen.
Maar het landingsgestel is na het intrekken niet vergrendeld. Een waarschuwingslampje daarvoor is defect. Het landingsgestel komt door de luchtwervelingen weer gedeeltelijk naar buiten. De luchtweerstand neemt daardoor toe, terwijl het vliegtuig nog aan het klimmen is. Om het toestel in de lucht te houden met flaps en het landingsgestel uit is veel meer motorvermogen nodig dan het METO uitklimvermogen.
Op 50 meter boven de grond gaat de Triton geleidelijk over in een daalvlucht. De piloten zien die daling niet op het instrumentenpaneel en buiten, in de nacht, is de kilometers brede Shannon niet te zien.
Ook bleek de hoogtemeter af te wijken. Die meter was voor de start niet goed ingesteld op de actuele barometerdruk van Shannon, en had zelf ook al afwijkingen waardoor er 30 meter verschil in zat. Op grote hoogte is dat niet zo relevant, maar nu, zo vlak boven de grond, ging dat verschil meespelen.
Commodore Viruly, het grote boegbeeld van KLM, had bij de vluchtuitvoering een aantal fouten gemaakt. Zo was de hoogtemeter niet correct ingesteld en werd er direct na de start onvoldoende aandacht gegeven aan de actuele vliegconditie. Het bleef zeker 10 seconden onopgemerkt dat het toestel was gaan dalen, terwijl zowel de kunstmatige horizon, de hoogtemeter en de stijgsnelheidsmeter dat wel aangaven. Juist in het donker had de bemanning extra alert moeten zijn op de hoogte en de klimsnelheid, volgens de Raad voor Luchtvaart.
Viruly was het niet eens met de bevindingen van de Raad. Hij vond dat de oorzaken buiten zijn handelen lagen en dat hij door de snelle opvolging van handelingen nooit genoeg tijd zou hebben gehad om de daling op te merken. De KLM stuurde de piloot vervroegd met pensioen. In de jaren daarna bleef Viruly, getrouwd met actrice Mary Dresselhuys, een bekende Nederlander.
De lessen:
Hoewel na de oorlog de vliegtuigen groter waren, de te vliegen afstanden langer en er meer mensen aan boord waren, was de technische uitrusting nog nauwelijks veranderd. De cockpit bestond uit honderden meters en lampjes, en de cockpit crew moest tijdens de vlucht alle belangrijke meters en lampjes in de gaten houden om mogelijke afwijkingen tijdig te zien.
Na de crash van Triton werd het ene lampje dat de vergrendeling van het landingsgestel aangaf, dubbel uitgevoerd. Maar dat het vliegtuig in een geleidelijke daalvlucht was geraakt en de grond naderde konden ze alleen op de – verkeerd ingestelde – hoogtemeter zien.
Het ook vliegen zelf was nog ouderwets handwerk. Tijdens de start moest de bemanning in korte tijd veel handelingen uitvoeren om het vliegtuig in een stabiele klim te brengen. De KLM paste een aantal operationele procedures aan om daar een veiligere workflow van te maken en kocht een flight simulator om die procedures te trainen.
Geleidelijk namen automatische systemen meer taken van de cockpit crew uit handen, zodat het vliegen steeds veiliger werd.
Bronnen:
http://www.aviacrash.nl/paginas/triton.htm
https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19540905-0&lang=nl