Rond 14.20 uur raakt een vloeistof-hevelpomp op het terrein van Chemie-Pack op het industrieterrein Moerdijk in brand. Door de hitte smelten containers met ieder 1000 liter brandbare harsen, wat voor een hevige plasbrand zorgt. Als de brandweer uit Moerdijk arriveert, is de brand al out-of-control. Inktzwarte, mogelijk giftige, rookwolken trekken over de Randstad. Twee VeiligheidsRegio’s schalen op tot GRIP-4. Er vallen geen slachtoffers.
De prelude:
In het midden van de jaren ’60 is de expansiedrift van de Nederlandse industrie op een hoogtepunt. Grote chemiereuzen als de Koninklijke Shell worden dan nog gezien als één van de pijlers van de economische groei. Die reuzen hebben steeds meer ruimte nodig voor hun activiteiten en Shell heeft daarvoor het oog op Antwerpen laten vallen. Dat zint Nederland niet zo, en daarom wordt er een mooie plek voor de uitbreiding van Shell gezocht, niet te dicht bij bewoond gebied en makkelijk bereikbaar vanaf open zee, per spoor en over de weg.
Het kleine gehucht Moerdijk, aan de voet van de Moerdijkbruggen en het Hollands Diep, heeft alles wat deze zware industrie nodig heeft. Vanaf 1968 groeit daar een enorm industriegebied, speciaal voor de chemische- en zware industrie. Er komen 5 havenbekkens die direct vanuit de Noordzee bereikt kunnen worden door flinke zeeschepen. In 2010 zijn er op het 2500 hectare grote industrieterrein circa 350 bedrijven gevestigd. Er werken ongeveer 10.000 mensen.
17 van die bedrijven in Moerdijk vormen zo’n groot risico voor hun omgeving dat ze onder het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO) vallen. Bedrijven waarop het BRZO van toepassing is, moeten extra veiligheidsmaatregelen treffen. Ze moeten door de overheid worden gecontroleerd en kunnen extra regels krijgen opgelegd, zoals de verplichting voor een bedrijfsbrandweer.
Één van die 17 BRZO-bedrijven is het chemisch afvul- en verpakkingsbedrijf Chemie-Pack.
In het Zuidhollandse Valkenburg is al sinds de jaren ’50 de Zuid Hollandse Loonbedrijven, het familiebedrijf van de familie Spiering, bezig met het verpakken van levensmiddelen en onkruidbestrijdingsmiddelen. In 1974 splitst Spiering de chemische verpakkingsactiviteiten af van de levensmiddelen.
In 1982 wordt de chemische verpakkingstak gehuisvest op het industrieterrein Moerdijk. De nieuwe naam van het bedrijf wordt Chemie-Pack Nederland. Chemie-Pack verkrijgt aan de Vlasweg 4 een terrein van 20.000 m2 waar ze in drie opslaghallen, een tankenpark en in de productieruimtes zo’n 3300 ton aan gevaarlijke stoffen mogen opslaan, mengen en in consumentenverpakkingen afvullen.
Het verloop:
Op woensdag 5 januari 2011 rond 14.15 uur is een medewerker van Chemie-Pack bezig brandbare harsen uit grote plastic containers (IBC´s, “Intermediate Bulk Containers“) over te pompen. De IBC’s staan buiten opgesteld, onder de overkapping van de productieruimte. Naast de IBC’s staat een vloeistofpomp. De pomp brengt de inhoud van de grote IBC’s over naar het afvulstation in de productieruimte.
Het reinigen van de pomp gebeurt met xyleen. Xyleen lost harsen en vetten op, maar is ook brandbaar en licht-ontvlambaar. Het vlampunt ligt op 32°. Tijdens het reinigen lekt er altijd wat xyleen uit de pomp en de slangen, dat onder de pomp in een lekbak wordt opgevangen. Die middag, tijdens het overpompen van de hars, bevat de lekbak nog restanten xyleen.
Er zijn vaak problemen met de pomp wanneer het vroor of koud was. De middagtemperatuur ligt die dag net boven nul en de pomp loopt vast. Maar daar hebben ze bij Chemie-Pack wel een eenvoudige oplossing voor: de medewerker pakt een gasbrander om de pomp te ontdooien. Boven de lekbak heeft het xyleen echter een wolk brandbare gassen gevormd, die door de gasbrander ontstoken worden.
Medewerkers van Chemie Pack proberen met brandblussers de brandende xyleen te blussen, maar de pomp staat nog steeds aan. Door de warmte gaat de hars weer stromen. De brandenden xyleen doet een afvoerslang aan de pomp doorbranden, waarna de brandbare hars in het vuur wordt gepompt. Brandende stoffen komen ook buiten de lekbak terecht en vormen een plasbrand. De Chemie Pack medewerkers proberen met een waterstraal de brand te blussen, maar door het mengen met water neemt de plasbrand snel in omvang toe.
De brandende vloeistoffen stromen over het terrein naar de nabij staande vloeistofcontainers met brandbare stoffen. Een IBC tank is niet brandwerend, het plastic omhulsel smelt al snel. Nu komt ook de inhoud van de tank in de plasbrand terecht. De omhulsels van de andere containers gaan ook smelten. Er stroomt steeds meer brandbare vloeistof in de plasbrand. Vanaf dit moment is de brand niet meer te blussen. De hele voorraad aan brandbare stoffen op het middenterrein belandt in de snel groeiende plasbrand.
De veiligheidscoördinator van Chemie-Pack laat het bedrijf ontruimen, sluit de riool- en gas- aansluitingen en zet de schuimblusinstallatie aan. Maar de schuimblusinstallaties bevinden zich in de gebouwen en hebben geen effect op de brand, die op het middenterrein woedt en snel in hevigheid toeneemt.
De receptioniste van Chemie-Pack belt om 14.26 uur de brandweer.
Om 14.27 uur worden de blusgroepen en de Officier van Dienst van de vrijwillige brandweer in Moerdijk gealarmeerd. De OvD is toevallig op het kantoor van de regionale brandweer in het industriegebied aanwezig en ziet zodra hij op weg gaat al gelijk de dikke rookwolken.
Nog voordat hij op de Vlasweg aangekomen is, geeft hij een zeer grote brand door en laat opschalen tot GRIP-2.
Hij is nog vóór de eerste autospuit ter plaatse maar krijgt weinig tijd om de situatie te verkennen. De veiligheidscoördinator staat op de Vlasweg de brandweer op te wachten met een USBstick. Op de stick staat een lijst met de aanwezige chemicaliën. De coördinator wijst de OvD gelijk op een zeecontainer waarin 16 ton aceton in vaten zijn opgeslagen. Als de aceton in brand raakt zijn de gevolgen niet te overzien.
Als de eerste autospuit om 14.35 uur bij Chemie-Pack aankomt geeft de OvD daarom eerst opdracht de container met aceton te koelen met water. De 2e autospuit gaat het interne schuimblussysteem van water voorzien.
De Officier van Dienst heeft dan al het beeld dat het bedrijf niet meer te redden is.
De plasbrand kan alleen met schuim worden geblust. Het binnenterrein staat echter vol met containers, voertuigen en andere objecten, die een effectieve schuimblus aanval belemmeren. Bovendien moet er voor een schuimblus aanval heel veel speciaal materiaal ter plaatse komen, met bluskanonnen die een grote afstand kunnen overbruggen. Dat gaat geruime tijd duren. Hij vraagt de meldkamer om bijstand van de Luchtmacht crashtenders van Woensdrecht en Gilze Rijen. Intussen is ook de Shell bedrijfsbrandweer opgeroepen. Zij hebben wel schuimblusmateriaal, maar niet genoeg.
Als ook de Adviseur Gevaarlijke Stoffen ter plaatse is en een blik op de USBstick heeft geworpen, maken ze samen het aanvalsplan. Ze gaan niet blussen, zodat door de hitte de giftige rook recht omhoog gaat en de gevaarlijke stoffen in de brand worden afgebroken. De brand moet gecontroleerd uitbranden. Er moet zo weinig mogelijk water worden gebruikt zodat de brandende chemicaliën plas niet groter kan worden en de gevaarlijke stoffen kunnen worden opgevangen in de vuilwateropvang van Chemie-Pack.
Tussen Chemie-Pack en de aangrenzende scheepsschroeven-fabriek Wärtsilä moet er wel een waterscherm worden opgezet om hitte-aanstraling te voorkomen. Ook de aceton container en de voorste bedrijfshallen worden met waterkanonnen gekoeld. Zo komt er alles bij elkaar toch nog 55 miljoen liter water bij de halfverbrande chemicaliën cocktail in de vloeistofplas op het binnenterrein.
Al snel loopt de vuilwateropvang van Chemie-Pack over. De chemicaliën cocktail stroomt de sloten rond het bedrijf in. De sloten worden in de loop van de avond afgedamd en het zwaar vervuilde water wordt in tankwagens van de Afval Verwerking Rijnmond gepompt.
De dikke zwarte rookwolk die richting Zuid Holland trekt, heeft intussen aan de overkant van het Hollands Diep voor grote beroering gezorgd. De VeiligheidsRegio Zuid-Holland Zuid schaalt in korte tijd op tot GRIP-4 en stuurt meetploegen het veld in. In de dorpen direct onder de rook gaat de sirene af. Ook in Rotterdam-Rijnmond houdt men de gebeurtenissen aan het Hollands Diep nauwlettend in de gaten, met opschaling tot GRIP-2.
Maar in het Brabantse blijft het incident nog lange tijd een GRIP-2. Pas om 16.52 uur maakt de Burgemeester van Moerdijk er een GRIP-3 van. Het duurt nog tot 21.42 uur voordat de regio Midden- en West Brabant ook tot GRIP-4 opschaalt.
De brand zelf is niet meer te bedwingen. Het plan is om Chemie-Pack gecontroleerd te laten uitbranden. Zo wordt ervoor gezorgd dat de chemische stoffen geheel verbranden. De rook moet door de hitte hoog de lucht in worden gestuwd zodat de bevolking er zo weinig mogelijk last van heeft. De meetploegen aan de overkant van het Hollands Diep meten inderdaad geen gevaarlijke stoffen aan de grond.
Om 16.55 uur stroomt brandende vloeistof uit Hal 2 het terrein van Wärtsilä op. Hoewel de brandweer probeert om de plas met schuim te blussen, raakt de fabriekshal toch door de hitte in brand. De brand breidt zich ook uit aan de noordwest kant van het Chemie-Pack terrein.
Als het donker wordt zorgen de enorme explosies van de opslagtanks voor spectaculaire vuurbollen in de lucht.
De brandweer berekent dat de brand na 21.00 uur zal afnemen en overweegt dan een grootscheepse schuimaanval te doen. Dat kan pas zodra de regio Zuid Holland Zuid het sein daartoe geeft, want tijdens zo’n schuimaanval zal de rook meer onverbrande chemicaliën bevatten en niet naar de hogere luchtlagen stijgen. Daarom moet eerst de bevolking van de steden en dorpen ten noorden van Moerdijk worden geïnformeerd en moeten de (snel-)wegen en het treinverkeer tussen Breda en Dordrecht worden stilgelegd.
Om 23.00 uur wordt de schuimaanval ingezet. Na 50 minuten lang continue schuim op de brandhaarden te hebben gespoten, neemt de brand zienderogen in intensiteit af.
Om 00.15 uur wordt het sein Brand Meester gegeven. De nablussing duurt nog enkele dagen.
Het schoonmaken van de zwaar vervuilde omgeving is een dure en langdurige klus. Het waterschap Brabantse Delta laat beslag leggen op de verzekeringsgelden van Chemie-Pack om daarmee de 13 miljoen Euro aan schoonmaakkosten te kunnen verhalen.
Op 23 augustus 2011 is Chemie-Pack op eigen verzoek failliet verklaard om een doorstart te kunnen maken.
De oorzaken:
Het ontdooien van de vastgelopen pomp met een gasbrander in de nabijheid van brandgevaarlijke vloeistoffen is de directe oorzaak van de brand.
Daarmee viel de laatste schakel in de toch al zo gammele veiligheidsketen bij Chemie-Pack eruit:
Ondanks de stapels vergunningen en regels waar een chemisch bedrijf zich aan te houden heeft, had het naleven en handhaven daarvan, zowel bij Chemie-Pack als bij de controlerende overheid-instanties, geen prioriteit. Er mocht op het hele terrein niet met open vuur worden gewerkt, er mochten geen grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen opgeslagen zijn op het middenterrein en ze mochten niet op dat middenterrein worden verwerkt.
Maar die 5e januari werden er gevaarlijke stoffen uit containers op dat middenterrein overgepompt naar de afvulruimte, werd de pomp met een gasbrander ontdooid en stonden er stapels volle containers met allerlei gevaarlijke stoffen dichtbij opgeslagen – inclusief een enorme zeecontainer met aceton. En dat was geen uitzonderlijke situatie, dat was de normale gang van zaken bij Chemie-Pack.
In november 2012 staan de directeur, de produktieleider en de milieucoördinator van Chemie-Pack voor de rechter voor het opzettelijk veroorzaken van de brand en het overtreden van vele milieu-eisen. “Het was niet de vraag of, maar wanneer de tent in brand zou vliegen”, aldus de officier van justitie.
De lessen:
Het rapport van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid laat er geen misverstand over bestaan: De aanpak van de brand door de VeiligheidsRegio Midden- en West Brabant was onder de maat. Howel er geen kritiek was op de aanpak van de blussing, legde de Inspectie vele fouten bloot in de organisatie:
Tussen 14.35 en 15.00 uur meldden zich een groot aantal brandweervoertuigen bij de brand. Een door de Gemeenschappelijke MeldKamer aangewezen UitGangsStelling (UGS) werd echter niet gebruikt – daar was onvoldoende op geoefend, en de brandweer rijdt van nature naar de brand, niet naar de UGS.
Daardoor kon de OvD geen goed bevel onder de inzet van de diverse blusgroepen voeren, en dus gingen al die blusgroepen, een mix van overheids- en bedrijfsbrandweren, op eigen houtje aan de slag. Ook kwamen uit zichzelf allerlei officieren ter plaatse, waarvan niet duidelijk was in welke commando-structuur ze functioneerden.
Terwijl de operationele diensten op de Plaats Incident in een behoorlijke chaos-structuur aan het werk waren, liep ook de bestuurlijke besluitvorming in het Brabantse land niet op rolletjes:
Terwijl de aangrenzende regio Zuid Holland Zuid al om 15.45 uur opschaalde tot GRIP-4, duurde het in Midden- en West Brabant tot 16.52 uur voordat er van GRIP-2 tot GRIP-3 werd overgegaan. Dat moest de burgemeester van Moerdijk besluiten, maar het overdragen van de bestuurlijke verantwoordelijkheid van het Gemeentelijke BeleidsTeam in Moerdijk naar het Regionale BeleidsTeam in Tilburg ging hem niet vlotjes af.
Ook in Tilburg ging het allemaal niet snel: Het RBT besloot om 19.26 uur tot GRIP-4 over te gaan, maar uiteindelijk duurde dat nog tot 21.42 uur voor het ook daadwerkelijk zover was.
De gemeente Moerdijk en de veiligheidsregio Midden en West Brabant heeft de brandweerzorg afgestemd op een landelijk gebied en heeft niets geregeld om de specialistische brandweertaken bij een grootschalig chemisch incident te kunnen waarborgen. Hoewel Moerdijk maar liefst 17 bedrijven kent die onder het Besluit Risico’s Zware Ongevallen vallen, heeft de gemeente geen stappen ondernomen om samen met die bedrijven een gezamenlijke aanpak van zware ongevallen op poten te zetten, zoals dat bijvoorbeeld in het Botlek gebied het geval is.
Er werd nauwelijks geoefend op grootschalige chemische incidenten in dit toch zo gevaarlijke industriegebied. De VeiligheidsRegio Midden en West Brabant was éénvoudigweg niet in staat om zo’n grote hoeveelheid rampenplannen binnen de wettelijke normen te oefenen.
Het zogeheten “netcentrisch werken” was ook nog niet ingeburgerd in Midden en West Brabant. Netcentrisch werken gaat uit van een snelle, centrale verwerking van allerlei soorten informatie, zodat de diverse teams op hetzelfde moment over dezelfde feiten en besluiten beschikken.
Een onderdeel van het netcentrisch werken is het gebruik van het Landelijk Crisis Mangement System LCMS. Dat werd nu in een oefen-situatie gedaan door medewerkers van het Landelijk Operationeel CoördinatieCentrum, die echter niet de meeste actuele en juiste informatie hadden. Daardoor verliep de uitwisseling van informatie met de omliggende regio’s en het Nationaal CoördinatieCentrum zeer moeizaam op basis van telefoongesprekken.
Er ontstonden veel discussies of de aanpak van de Officier van Dienst en de Adviseur Gevaarlijke Stoffen in het eerste uur wel de juiste was. Unaniem waren de deskundigen het erover eens dat er met schuim in plaats van met water had moeten worden geblust. Maar al die deskundigen gingen ervan uit dat de plasbrand makkelijk te benaderen was. Maar de plasbrand woedde temidden van allerlei obstakels die een snelle blussing met schuim in de weg stonden. Er had dan veel, groot schuimblusmateraal ingezet moeten worden, en daar beschikte de OvD in de eerste uren van de brand niet over.
Door te kiezen voor gecontroleerd uitbranden, kwam de rook hoog in de luchtlagen en veroorzaakte weinig effecten op de grond. Door de grote hitte verbrandden veel gevaarlijke residu-stoffen. Als de OvD wel direct met schuim was gaan blussen, waren er veel meer onverbrande residu’s in de lagere luchgtlagen gekomen, waar de bevolking in de dichtbevolkte gebieden bovenwinds veel last van zou hebben gehad.
De Veiligheidsregio stalt per januari 2012 een extra schuimblusvoertuig in het industriegebied en denkt nog na over een extra brandweerpost op het terrein.
Het vergunningenstelsel voor een bedrijf dat onder de BRZO valt is erg complex. Alle vergunningen, wetten en regels worden door verschillende instanties gecontroleerd, en worden ook nog eens regelmatig veranderd.
Het is dus niet zo verwonderlijk dat er tegenstrijdige vergunningen zijn, en dat de ene instantie iets goedkeurt wat door een andere instantie wordt afgekeurd. Voor een bedrijf ter grootte van Chemie Pack moet het vrijwel ondoenlijk zijn om tegelijkertijd aan alle regels te voldoen, terwijl het werk ook nog gedaan moet kunnen worden tegen redelijke kosten.
Het lijkt erop dat Chemie Pack voor een pragmatische aanpak heeft gekozen om tussen de regels en de mazen van de wetten door hun dagelijks werk te kunnen doen. Als het dan een keer misgaat, is een faillissement een eenvoudige uitweg om zonder schulden en zonder historie op een nieuwe lokatie met een nieuw bedrijf te beginnen.
Ook de diverse inspecties en de gemeente Moerdijk houden er een zachte, pragmatische aanpak op na: Chemie Pack kan door blijven draaien op de verleende vergunningen, ook al zijn de afwijkingen talrijk en worden de risico’s gaandeweg onbeheersbaar:
De zachte aanpak heeft hardhandige gevolgen, zo blijkt op die 5e januari 2011.
Bronnen:
NOS: reconstructie van de brand
https://www.vrmwb.nl/onderwerpen/onderzoeksrapport-brand-chemie-pack-moerdijk