4 oktober 1992 Vliegtuig crash Amsterdam

Op 4 oktober 1992 verliest de EL-AL vracht Boeing 747-F kort na de start vanaf Schiphol twee motoren boven het Gooimeer. Bij een poging een noodlanding te maken op baan 09-27 raakt het vliegtuig onbestuurbaar en stort neer op de Bijlmer flat Groeneveen. De vier inzittenden en 39 mensen op de grond komen om het leven.

Over de Bijlmerramp is – meer dan over welke andere Nederlandse ramp dan ook – heel veel geschreven, onderzocht, gepraat en gegist zonder dat er een éénduidig beeld van de gebeurtenissen is vast te stellen. Ook op deze pagina kunnen we niet meer dan hypotheses neerleggen waarin zowel de bekende feiten als de mogelijke gebeurtenissen passen.

De prelude:

De luchtvaartmaatschappij El Al

De staat Israël heeft sinds haar oprichting een bijzondere relatie met Nederland. De Israëlische geheime dienst kon in Nederland ongestoord haar gang gaan en voor El Al betekende dat op Schiphol speciale priviléges. Die priviléges dienden 2 doelen: Het voorkomen van terroristische aanslagen en het doorvoeren van geheime militaire goederen naar Israël. 

Voor het voorkomen van terroristische aanslagen was er een eigen El Al veiligheidsdienst actief op en om Schiphol. Aanvliegende El Al vliegtuigen mochten afwijken van standaard landingsprocedures om eventuele aanvallers op het verkeerde been te zetten. Daarbij was cruciaal dat alleen baan 09-27, de Buitenveldert baan, in de ogen van de El Al veiligheidsdienst voldoende bescherming bood tegen raketaanvallen vanwege de aanwezige bebouwing (Amsterdam ZuidOost, Amstelveen) en bebossing (Amsterdamse Bos). Alle andere banen hadden een vrij leeg polderlandschap onder de aanvliegroute, ideaal voor het afvuren van raketten.

Omdat de El Al vluchten meestal een geheime militaire lading bevatten, zou de Boeing geen Cockpit Voice Recorder aan boord hebben gehad. Het kwam het Israëlische leger beter uit als er niet teveel bekend kon worden over de vluchten, mocht het ooit misgaan.

Vlucht LY1862

Vlucht LY-1862 werd uitgevoerd met de vracht-Boeing 747F 4X-AXG. De 4X-AXG was oud en in slechte conditie. Na de stretch New York-Amsterdam-Tel Aviv zou het toestel buiten dienst gaan voor groot onderhoud. Dat was nodig ook want de lijst met problemen was lang. Op zaterdag 3 oktober wilden de Amerikaanse luchtvaartauthoriteiten in New York het toestel aanvankelijk aan de grond houden, maar besloten uiteindelijk “that piece of junk” te laten vertrekken. Op het onderhoud werd door El Al fors bezuinigd. Noodzakelijk onderhoud op aangeven van Boeing werd niet uitgevoerd, waardoor de ophangbouten van de 4 motoren niet waren gecheckt op metaalmoeheid en zo nodig vervangen. Bovendien kregen El Al machines regelmatig een luchtwaardigheidsverklaring van de eigen “rampmaintenance” terwijl dat eigenlijk onverantwoord was.
Tijdens de uitvoering van vlucht LY-1862 was met name belangrijk dat het vibratie-signaleringssysteem, dat trillingen in de motoren moet signaleren, was uitgezet.
Op foto’s die tijdens de landing op Schiphol op 4 oktober 1992 zijn gemaakt zou je kunnen zien dat motor 3 een ongewone scheefstand had ten opzichte van andere motoren en andere B747’s. Deze scheefstand kan zijn veroorzaakt door het “passend maken” van de ophanging en hoeft geen risico’s op te leveren voor het vlieggedrag, maar zou in ieder geval meer dan voorziene druk op de ophangpunten van de motor aan de vleugelpylon opleveren.

Op zaterdag 3 oktober werd de 4X-AXG in New York geladen met een bonte hoeveelheid goederen. Behalve parfum en consumentengoederen gingen er ook onderdelen voor wapensystemen en chemicaliën mee. Zo werden voor het Israëlisch militaire onderzoekslaboratorium grondstoffen voor zenuwgassen aan boord gebracht. Tussen New York en Amsterdam werden ook nog explosieven vervoerd. De lading werd – vanwege het geheime militaire karakter – afgedekt door stapels hele of halve ware en valse vrachtbrieven. Volgens de officieële laadlijsten voldeed alle lading aan de ICAO-normen voor vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht. Of dat ook gold voor de geheime militaire lading valt te betwijfelen.

Het verloop:

Op zondagavond 4 oktober om 18.22 uur maakte de 4X-AXG zich los van baan 01L, de Zwanenburgbaan, voor het laatste deel van de reis naar Tel Aviv. Het toestel was zwaar en kwam met moeite los. Tijdens de NYKE-departure (klimmend in een rechterbocht noord om Amsterdam naar het baken op het eiland Pampus en vandaar oostwaards naar het Nijkerk-baken) kostte het veel moeite om hoogte te winnen. “Hij klimt voor geen meter, die El-Al”, stelde de verkeersleiding vast.
Om 18.27 uur was het allemaal teveel voor de vermoeide bouten van motor 3 aan de rechtervleugel. De bouten scheurden en de motor kwam los van de vleugel. In tegenstelling tot wat Boeing bij het ontwerpen gedacht had, viel de motor niet recht naar beneden maar sloeg omhoog tegen de voorrand van de vleugel en schoot zijwaards tegen de buitenste motor 4. Ook motor 4 raakte los van de vleugel. 
Het toestel had op dat moment een hoogte van 6500 voet en vloog een zuidoostelijke koers. Toen de motoren los raakten bevond het vliegtuig zich precies haaks op de aanvliegroute van de 09-27 Buitenvelderdbaan ter hoogte van het Pampus-baken. In de cockpit kregen de vliegers de grootste problemen om het vliegtuig op koers te houden. Allerlei alarmbellen, -lampjes en -toeters gingen af zonder dat de bemanning een idee had van wat er echt gebeurde, maar duidelijk was dat er geen vermogen meer was in motor 3 en 4 en was het ernstig genoeg om een mayday-oproep te doen. “We lost engines 3 and 4” luidde de boodschap. Beide motoren stortten in het Gooimeer.

Een mayday is zelfs op Schiphol een uitzonderlijke gebeurtenis. Toen om 18.28 uur de LY-1862 een noodoproep deed reageerde de verkeersleiding niettemin adequaat. Vliegverkeer in de omgeving werd uit de buurt gestuurd en direct werd de meest veilige route naar de meest geschikte landingsbaan vastgesteld. Dat was met een grote rechterbocht om het zuiden om op te lijnen met baan 06, de Kaagbaan. Deze zou dan met een forse wind tegen worden aangevlogen vanuit het zuidwesten. De wind tegen zou helpen om het vliegtuig zo veel mogelijk lift te geven waardoor er met minder motorvermogen geland kon worden.
De verkeersleiders dachten dat het vliegtuig geen vermogen meer had op de 2 motoren vanwege de vliegbetekenis van het woord “lost“. Onbekend is echter of de vliegers dat ook dachten of wel degelijk in de gaten hadden dat beide motoren ook echt verloren waren. Vanuit de cockpit zijn de buitenste motoren alleen zichtbaar wanneer je opstaat uit de vliegerstoel en dicht tegen het zijruit aan naar achteren kijkt. Daar was in hectiek waarschijnlijk geen gelegenheid voor. Vliegers worden hier ook niet op getraind. Men gaat ervan uit dat alle informatie op de cockpitinstrumenten zichtbaar wordt, maar dat geldt niet voor het compleet losraken van onderdelen van het vliegtuig.
Omstanders hadden de motoren echter van het vliegtuig zien vallen en dat bericht bereikte ook de verkeersleiding, zij het bij een andere afdeling dan degene die inmiddels druk doende was het vliegtuig veilig terug te brengen. Door miscommunicatie kregen zij dat bericht niet door en waren ze onwetend van de feitelijke situatie. Concluderend dat een vliegtuig vliegend op 2 motoren zich normaal gesproken niet echt in een erg kritieke situatie bevindt probeerden ze toch nog bij de El Al bemanning de ware aard van de emergencyte verifiëren maar deze bevestigde echter om 18.32 uur dat motoren 3 en 4 “out” waren en dat ze problemen hadden met de flaps. Hierop constateerde de verkeersleiding uiteindelijk dat de LY-1862 “dik,dik,dik in de problemen zat”, maar toen had de 747 met al zijn narigheid al een compleet rondje boven Amsterdam gemaakt. 2 Minuten later verdween de blip van het radarscherm, een mijl ten westen van het baken Weesp.

Eerder had Captain Fuks in plaats van de hem aangeboden noodlanding op baan 06 nadrukkelijk gevraagd om op baan 27 te mogen landen. De Boeing bevond zich inmiddels echter te ver van de naderingslijn van baan 27 om nog recht voor de baan uit te kunnen komen en werd door de verkeersleiding vanaf Bussum in noordwestelijke richting naar Amsterdam gestuurd voor een extra rechterbocht, ondertussen dalend en kerosine dumpend om het landingsgewicht te bereiken. 
Waarom Fuks zo gedecideerd voor de landing op baan 27 koos is niet definitief bekend. De verkeersleiding deelde hem nog mee dat hij dan een ongunstige wind van opzij en in de rug zou hebben, waardoor het toestel niet kon profiteren van extra lift door tegenwind. Toch bevestigde Fuks zijn voornemen en volgens de regels moet de verkeersleiding de bevelen van de vlieger opvolgen, zodat de 747 met zijn zwaar beschadigde vleugel recht boven Amsterdam terecht kwam.

Er doen 2 hypotheses de ronde over deze keuze:

• Toen de motoren afvielen vloog de 4X-AXG precies boven en haaks op de naderingslijn van baan 27, die de vliegers uit hun zijraam konden zien liggen. Wie zo snel mogelijk terug naar Schiphol wil heeft de neiging direct rechtsaf te slaan richting reddende landingsbaan, hemelsbreed maar enkele tientallen kilometers verwijderd en dus een heel haalbare afstand voor een vliegtuig in nood. Voor een landing op baan 06 zou hij een veel grotere bocht moeten maken (van Bussum om de zuid tot een punt ten noorden van Leiden) en dus veel langer in de lucht zijn. Fuks zou met de keuze voor baan 27 vrij instinctief hebben gehandeld en geen rekening hebben gehouden met de scherpe rechterbocht die hij zou moeten inzetten, gevolgd door een correctie naar links voor de line-up met baan 27. Ook vloog het vliegtuig te hoog en te snel en was te zwaar voor zo’n abrupte landing. 
• De tweede optie is dat Fuks kon menen door een raket te zijn getroffen. Baan 06 was de hele dag in gebruik als landingsbaan en kiezen voor het voorspelbare betekende dat hij onderweg een makkelijk doelwit zou zijn voor een tweede aanval. Ook wist Fuks dat de 09-27 baan de meeste bescherming bood tegen raketaanvallen. In dat geval zou de militair opgeleide Fuks een strategische keuze hebben gemaakt. Op Schiphol zou de El Al veiligheidsdienst samen met de Nederlandse overheid snel in staat zijn de militaire goederen te recoveren en van het hele gebeuren alleen de gewenste feiten naar buiten kunnen brengen. 
  Die strategische keuze bracht zijn beschadigde toestel wel over bebouwd gebied, maar het sparen van burgerdoelen heeft voor een militair niet de eerste prioriteit.

Tegen beide hypothesen is iets in te brengen. Fuks kon uit de informatie die hij wel had opmaken dat zijn vliegtuig er slecht aan toe was. Het aanvliegen van baan 27, met 2 motoren aan 1 kant uit en een straffe wind schuin achter in de rug zou hem vrijwel zeker ergens op de aanvliegroute of tijdens de landing in de problemen hebben gebracht. Of je op dat stuk gewoon neerstort of bij het aanvliegen van baan 06 boven het open land mogelijk door een (2e) raket kan worden getroffen lijkt dan nog slechts een theoretisch verschil te maken. 
De enige reden die Fuks’ beslissing meer zin zou geven is dat hij een tevoren door El Al bedacht noodscenario stipt opvolgde. In dat scenario zou een El Al vliegtuig in problemen ten koste van alles zo snel mogelijk op Schiphol moeten worden gebracht (in wat voor staat dan ook) en bij voorkeur op de 09-27 baan, om daarmee op het beschermde en afgeschermde luchthaventerrein een snelle en geheime berging van delen van de lading mogelijk te maken door de eigen veiligheidsdienst. De 09-27 baan had toen geen spottersplekken voor nieuwsgierigen en vreemde activiteiten op of langs die baan zouden dus weinig pottenkijkers trekken.
Alleen is dit tegenstrijdig met het extra rondje boven Amsterdam om toch goed op de aanvliegroute terecht te komen…
Fuks heeft waarschijnlijk nooit een noodlanding op het IJsselmeer of in de Flevopolders (eventueel vliegveld Lelystad, waar de baan natuurlijk wel veel te kort was voor een 747, maar men wel een parate vliegveldbrandweer zou hebben) overwogen. Die opties waren vanuit het cockpitraam en op de luchtkaarten duidelijk zichtbaar. Het had in beide gevallen tot een totale verwoesting van het vliegtuig geleid, maar had dan geen slachtoffers op de grond geeist. 

Toen de LY-1862 zijn rondje boven Amsterdam voltooid had kwam Fuks niet goed uit op de naderingslijn voor baan 27. Weer zat het toestel te ver naar links, maar wel met de goede hoogte en snelheid. 
Boven de polder ten zuiden van Weesp gaf Fuks het bevel de flaps (aan de vleugel-achterrand) en slats (aan de voorrand) uit te schuiven. De snelheid van het vliegtuig maakte het nodig het vleugeloppervlak te vergroten om zo meer draagvermogen te krijgen. Wat Fuks niet wist was dat de rechtervleugel aan de voorrand beschadigd was door de afvallende motor 3. De slats kwamen niet of niet ver genoeg naar buiten, terwijl dat aan de linkerkant wel gebeurde. Daardoor ontstond er een ongelijke airflow over de vleugels en draaide het vliegtuig naar rechts weg, richting Bijlmermeer. Er was geen mogelijkheid om aan de rechterkant meer motorvermogen te geven om dit probleem op te lossen. Fuks gaf in het hebreeuws nog de opdracht de flaps en slats weer in te trekken, maar het was te laat. “Going down 1862 going down going down,copied going down ” was het laatste wat de toren hoorde.

Het toestel maakte een 180 graden bocht over Gaasperdam, rolde intussen steeds verder over en kwam uiteindelijk vrijwel verticaal in de lucht te hangen. Het miste net de flats van Kikkenstein en Gooioord en boorde zich uiteindelijk om 18.34 uur in de 7e verdieping van de flats Kruitberg en Groeneveen, daar waar beide flats met elkaar verbonden zijn. Het staartstuk bleef in de flat hangen en stortte wat later op de grond, de rest van het vliegtuig was geheel verpulverd en lag brandend tussen het puin van de 10 flatverdiepingen in een parkje. Sommige onderdelen waren honderden meters doorgeschoten en hadden onder meer de metrobaan vernield. 
Op de knik was het flatgebouw totaal verdwenen, zodanig dat mensen die niet ter plaatse bekend waren het een wonder noemden dat het vliegtuig precies tussen beide flats in was neergekomen. In werkelijkheid was dus het hele flatgebouw als met een mes doorgesneden. Links en rechts van het gat stonden flatwoningen in brand. 

De rampbestrijding

De Amsterdamse hulpdiensten, geassisteerd door de hele regio rondom het rampterrein, pakten de situatie gezien de omstandigheden zeer adequaat aan. Er werd rekening gehouden met honderden slachtoffers, en daarom kwam een grote hoeveelheid ambulances en SIGMA’s op de been. De branden werden redelijk snel onder controle gebracht, waarbij de Amsterdamse brandweer hulp kreeg van 3 zware crashtenders van de luchthaven Schiphol. De crashtenders hadden tijdens het aanvliegen standby aan de baan gestaan en het vliegtuig zien neerstorten. Vanuit hun positie bij de landingsbaan konden ze het vliegtuig zien neerstorten en waren ze in korte tijd via de A9 in de Bijlmer.
Ondanks de inschatting van de vele slachtoffers werden die avond maar 25 gewonden opgevangen in het AMC en het Brandwondencentrum. Ook werden geen stoffelijke overschotten geborgen. Alle slachtoffers moesten dus onder het puin liggen en zijn overleden, concludeerde de Rampenstaf. Ze schatten het aantal doden heel realistisch in op 250.

Ondanks het adequate optreden van de hulpdiensten was er toch op het maaiveld en op de verhoogde wegen rondom een chaotische situatie ontstaan, waarin iedereen op zijn eigen wijze probeerde orde te scheppen. Temidden van deze chaos signaleerden hulpverleners ook mensen die niet op het rampterrein thuishoorden. Sommigen van die mensen droegen de later zo berucht geworden “witte pakken met kappen over het hoofd”. De meest voor de hand liggende hypothese is deze:
De El Al veiligheidsdienst was direct na het verlies van de motoren op de hoogte van het probleem met de LY-1862. Het vliegtuig zou naar Schiphol terugkeren en men moest rekening houden met een crashlanding op de baan. In dat geval zou men proberen delen van de lading en mogelijk ook de ‘zwarte dozen’ (de Cockpit Voice Recorder VCR en de Flight Data Recorder FDR) te redden. Een dergelijk scenario zou de veiligheidsdienst kant-en-klaar op de plank kunnen hebben liggen, evenals de daarvoor noodzakelijke uitrusting zoals hittewerende pakken en perslucht-appartuur. Na de Mayday van Fuks bereidde het veiligheidsteam zich voor op een snelle actie langs de landingsbaan, maar toen het vliegtuig in de Bijlmer neerkwam was men – via dezelfde weg als de crashtenders van de Schiphol brandweer – razendsnel op de crashsite aanwezig om hetzelfde werk te doen. Een extra probleem was wel dat het werk op het afgesloten luchthaventerrein makkelijker uit beeld gehouden kon worden dan midden in een drukbevolkte woonwijk, maar dat risico moest men lopen om toch iets te kunnen redden. Aldus liepen kort na de ramp al El Al veiligheidsmensen in aluminium-kleurige hittewerende pakken met een kap over het hoofd over de puinhopen om te proberen delen van de lading en de recorders veilig te stellen. Hoewel hierover door geen enkele getuige wordt gerept zou het dragen van een hittewerend pak ook inhouden dat de drager perslucht moest gebruiken. 
Of er toen al direct zaken door deze El Al veiligheidsmensen van de rampplek zijn weggehaald en wat dat dan is geweest blijft een mysterie. De El Al of andere Israëlische veiligheidsdiensten zijn ook later op de avond en ook de ochtend van 5 oktober actief geweest op de rampplek en ook toen zijn er waarschijnlijk zaken geborgen die men liever niet in de openbaarheid gebracht zag.

Nadat de branden aan het eind van de 4e oktober waren geblust werd er gewacht tot het licht werd voordat de berging van slachtoffers en vliegtuigdelen op gang kon komen.
Het bergen van de slachtoffers ging aanvankelijk onder aanvoering van het Rampen Identificatie Team zeer zorgvuldig, maar Burgemeester Ed van Thijn stond erop dat de berging op vrijdag 9 oktober voltooid zou zijn en daarom moest het tempo omhoog. Uiteindelijk werden er 46 mogelijke slachtoffers geborgen, terwijl men ervan uitging dat er ruim 200 doden waren gevallen. Er waren intussen lijsten met honderden vermisten, waarvan velen illegaal in Nederland verbleven. De mogelijkheid was groot dat er ook nog eens tientallen slachtoffers niet als vermist opgegeven zouden worden vanwege hun illegaliteit. Er startte een uitgebreid politie-onderzoek om de lichaamsdelen te “matchen” met de lijst van vermisten. Tot ieders verbazing slaagde men erin uiteindelijk een 100% match te bereiken: Alle slachtoffers waren geidentificeerd en alle vermisten waren dood of levend gevonden. Er waren aldus 43 doden te betreuren en waren tijdens de berging dus 3 slachtoffers dubbel geteld, wat gezien de staat van de lichamen niet zo vreemd was.
De 100% match is dat wel. Uit diverse bronnen (waaronder de Lockerbie ramp) is bekend dat in dergelijke omstandigheden van hevig uitwendig geweld op het lchaam gevolgd door langdurige blootstelling aan hoge temperaturen, er lichamen geheel kunnen “verdampen”. Waar dat in Lockerbie om 10% van het totaal aantal slachtoffers zou gaan, kunnen er in de Bijlmer omstandigheden zijn geweest waardoor dit aantal lager ligt. Zo waren er plaatsen op de rampplek waar de hitte-straling van de kerosinebrand werd afgeschermd door delen van de flat. Op die plekken zijn slachtoffers redelijk intact teruggevonden. Er zijn ook slachtoffers gevallen buiten de directe brand-zone. Het percentage zou dus genomen moeten worden over het aantal slachtoffers dat wel is blootgesteld aan de combinatie van hevig uitwendig geweld en hoge temperaturen en waarvan nog slechts kleine fragmenten van teruggevonden is. 
In alle redelijkheid zou er van uitgegaan mogen worden dat er nog 3 slachtoffers nooit teruggevonden zijn. Vreemd is dat deze slachtoffers nooit – officieel of in de pers – vermist zijn, hoewel er geruchten zijn dat in Ghanese illegale kringen wel degelijke onbekende vermisten zijn. Ook zou door reddingswerkers plekken op het beton zijn gezien die een ander brandpatroon vertoonden, mogelijk veroorzaakt door een slachtoffer dat geheel verdampt is maar wel het brandproces heeft beinvloed.
In ieder geval is de perfecte match eigenlijk te mooi om waar te zijn en moet in twijfel getrokken worden.

In de weken, maanden en jaren na de ramp werden steeds meer mensen die in de eerste dagen na de crash op en om de rampplek waren geweest ziek. Hun klachten varieerden van chronisch moe tot overleden aan kanker, maar van overheidswege is er stelselmatig ontkend dat de ziekten een relatie met de Bijlmerramp hadden. 
Zeker is dat de 70 ton kerosine geheel is verbrand. Daarbij komen koolwaterstoffen vrij die geen blijvende schade aan de gezondheid aanrichten. Over de overige gevaarlijke stoffen zijn de volgende hypothesen mogelijk:

• De vracht van de LY-1862 bevatte heel geringe hoeveelheden gevaarlijke stoffen, die allemaal aan de ICAO normen voldeden. De gevaarlijke stoffen zijn in de kerosinebrand geheel uitéén gevallen in ongevaarlijke stoffen. Het verarmd uranium is geheel intact geborgen. Er zijn dus niet op grote schaal en gedurende lange tijd gevaarlijke stoffen of residu daarvan vrijgekomen waardoor mensen later ziek konden worden. Dat beeld klopt met metingen die op de avond van 4 oktober op en rond de rampplek door de Chemische Adviesdienst van de Amsterdamse brandweer zijn verricht. 
  Sommige mensen zijn later aan psycho-somatische klachten gaan lijden ten gevolge van de ramp en er kan incidenteel iemand ziek zijn geworden door heel lokale inademing van schadelijke stoffen, maar niet op grote schaal. 
• De vracht bevatte ook onbekende maar zeer gevaarlijke stoffen die niet aan de ICAO normen voldeden. Deze stoffen zijn niet allemaal volledig verbrand en uitéén gevallen in ongevaarlijke stoffen, maar de stoffen of een mogelijk nog gevaarlijker residu daarvan zijn in de dagen na de ramp uit de rokende puinhopen vrijgekomen – half verbrand, waarbij dus veel meer vrije radicalen vrijkomen dan bij volledige verbranding.
  Burgers en hulpverleners hebben daardoor lange tijd aan onverantwoordelijk hoeveelheden gevaarlijke stoffen blootgestaan en zijn daarvan later ernstig ziek geworden. 
  Het verarmd uranium uit het balansgewicht is deels intact gebleven, maar voor een deel verpulverd. Mensen die de uranimum-stof in hun longen hebben gekregen kunnen hierdoor ernstig ziek worden en overlijden. Hiertegen zijn op de rampplek geen beschermende maatregelen genomen, in hangar 8 later wel (echter niet van overheidswege maar op aangeven van de KLM). 

Direct na de crash bogen verschillende diensten zich over de vraag of er gevaarlijke stoffen in het vliegtuig zaten en of die stoffen dan een gevaar voor de hulpdiensten op crash-site konden vormen. Ook hier werd weer uiterst onprofessioneel opgetreden: 

• De diverse vrachtbrieven bevatten – om militaire redenen – hele en halve waarheden en valse informatie. 
• Niet ale informatie werd direct door El Al doorgegeven aan de luchthaven-authoriteiten.
• De informatie die wel bij de luchthaven-authoriteiten terecht kwam werd door hen gescreend, waarbij de speciale status van El Al aanleiding was om de informatie ook nog eens te filteren ( waarbij de term “onder de pet houden” viel).
• De luchthaven-authoriteiten concludeerden heel snel dat de kleine hoeveelheden gevaarlijke stoffen aan boord in de kerosine-brand geheel uitéén zouden vallen in ongevaarlijke stoffen. Daarbij baseerden ze zich onder andere op de ICAO classificatie die volgens de vrachtbrieven aan de lading gegeven was. Of die ook klopten met de daadwerkelijk lading werd niet onderzocht.
• De zeer snelle conclusie werd nog beknopter doorgegeven aan de rampenstaf in het stadhuis te Amsterdam: “Er zijn geen gevaarlijke stoffen aan boord”.
• Later op de avond boog ook de Rampenstaf en de Amsterdamse brandweer-officieren aldaar zich over de door de luchthaven-authoriteiten verstrekte lijst en kwamen tot dezelfde conclusie: De eventule schadelijke stoffen waren zo gering dat de 70 ton brandende kerosine alles moest hebben afgebroken tot relatief ongevaarlijke stoffen. Hiermee was de cirkel rond en was de aanvankelijke berichtgeving van El Al (“explosieven, giftige stoffen, gassen”) teruggebracht tot een heel onschuldige lading. 
• Dat de 747 zelf verarmd uranium bevatte is direct na de ramp geheel uit beeld geweest. Kennelijk was niemand daarvan op de hoogte. Pas een dag later is die informatie mondjesmaat naar buiten gekomen via de KLM, die in hangar 8 rond de verzamelde vliegtuigdelen op gebruik van beschermende middelen aandrong. Op de rampplek bleef dat achterwege.
  Verarmd uranium bevat een zeer zwakke radioactiviteit, die pas wanneer de stof vrijkomt in kleine deeltjes wordt ingeademd en in de longen schade kan aanrichten.
• Door de geruststellende mededeling van de Rampenstaf aan het Commando RampTerrein dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren heeft de Amsterdamse brandweer pas laat op de avond door de eigen Chemische Adviesdienst alsnog metingen rondom de rampplek laten doen. Eerder al was met de standaard Dräger meetbuisjes uit de inventaris van de C(ommando)-wagen door de Officier van Dienst gekeken of er mogelijk chemische stoffen vrijkwamen. Deze meetbuisjes meten in 1 keer een hoeveelheid aangezogen lucht door op het voorkomen van 6 soorten gevaarlijke stoffen, waarmee niet meer dan een ruwe indicatie verkregen kan worden, maar voldoende houvast geeft om verder onderzoek door de CA-dienst te laten doen. Daarvan was die avond geen sprake. De extra metingen door de CA-dienst waren een voorzorgsmaatregel omdat het Commando RampTerrein met zicht op de brand en neus in de rook – in tegenstelling tot de Rampenstaf in de veilige bunker ten stadhuize – de zaak niet vertrouwde. Ook de meer uitgebreide metingen, waaronder op radioactiviteit, gaven geen aanleiding tot extra veiligheidsmaatregelen.
• Door de zekerheid die de Rampenstaf had over de lading werden er geen extra veiligheidsmaatregelen genomen voor de hulpdiensten en omstanders. Wel werkte de brandweer in de eerste uren met perslucht, maar de rest was aangewezen op de eenvoudige witte stofkapjes. SIGMA- en RVHV-bergingsteam hadden alleen maar eenvoudige overalls aan tijdens de berging. 

Omdat niet bekend is wat er echt in het vliegtuig heeft gezeten kan niet worden uitgesloten dat er onbekende chemische, radioactieve of bacteriologische stoffen zijn vrijgekomen, en dus ook niet dat de ziektesymptomen van de diverse nabij-betrokkenen wel degelijk te relateren zijn aan vliegtuig of lading.
Zeker nadat de kerosinebrand was geblust zijn er veel stoffen als vrije radicalen vrijgekomen door gedeeltelijk verbranding bij lage temperatuur. In de dagen na 5 oktober is er helemaal niet meer gemeten. Ook het vrijkomen van kleine deeltjes van het verarmd uranium uit de contragewichten is niet uit te sluiten. Hierop kon met de apparatuur uit de meetwagen van de brandweer CA-dienst waarschijnlijk niet op gemeten worden. Daarvoor zou veel gevoeliger appartuur van het RIVM nodig zijn geweest. 
In stof uit hangar 8, waar de vliegtuigdelen opgeslagen werden, werd later inderdaad verarm uranium aangetroffen.

In februari 2003 bracht een onderzoek aan het licht dat de Bijlmerramp-hulpverleners meer gezondheidsklachten hebben dan een vergelijkbare groep die niet op het rampterrein heeft gewerkt. Er kon echter geen oorzaak voor die klachten worden gevonden. Blootstelling aan verarmd uranium of de mycoplasma fermentans bacterie kon niet worden aangetoond.

De oorzaken:

De berging van de vliegtuigdelen is zeer onprofessioneel verlopen. De Nederlandse RijksLuchtvaartDienst en de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie die hiervoor verantwoordelijk waren hadden – gelukkig – nauwelijks praktijk-ervaring met zo’n complex bergingsproces. Er was geen sprake van een doordacht en systematisch bergingsplan, wat door de beslissing van Ed van Thijn ook nog eens snel moest worden uitgevoerd. Er konden ongecontroleerd hulpverleners, omwonenden, metropersoneel en – om wat voor reden dan ook daar aanwezige – mensen van AeroGround Services op de plekken komen waar vliegtuigdelen terecht waren gekomen. 
En er waren daar Israëlische veiligheidsmensen die liever niet teveel inmenging in hun zaken wensten.
Nog op de avond van de ramp werd er door RLD en RP onsamenhangend op de rampplek naar aanwijzingen gezocht. Mogelijk bewijsmateriaal werd improvisorisch veilliggesteld en bleek later onvindbaar. Toen het bergen sneller moest gaan is er op de rampplek grof geselecteerd in termen van “vliegtuig”en “flat”. Het vliegtuig belandde in hangar 8 op Schiphol en de flat op de stort in Nauwerna, maar vanwege de groffe selectie uiteraard ook omgekeerd. Het was dan ook niet heel verbazingwekkend dat de FlightDataRecorder uiteindelijk in hangar 8 in de vliegtuigresten opdook en dat de CockpitVoiceRecorder onvindbaar bleef, ook op de stort in Nauwerna.
Jammer was het wel, omdat de CVR uitsluitsel had kunnen geven over de reden van captain Fuks om op baan 27 te landen in plaats van op de veel gunstiger gelegen baan 06. Er zijn 3 mogelijke hypotheses over de vermiste CVR:

• De CVR is tijdens de crash uit het rack geslingert en in de brand terecht gekomen alwaar hij geheel vernietigd is. Deze hypothese is eigenlijk onmogelijk. Het rack waar de CVR en FDR samen in zitten is intact in hangar 8 teruggevonden met de FDR erin, en ook met de bouten van de CVR vastgeschroeft. Bovendien zijn beide recorders gebouwd om lange tijd in zeer vijandige omgevingen intact te blijven en de situatie op de rampplek was niet zo uitzonderlijk dat de CVR geheel vernietigd kan zijn.
• De CVR is onzorgvuldig geborgen. Op de rampplek is hij niet als zodanig herkend en ook nog eens als flat-puin naar de stort in Nauwerna afgevoerd. Daar is hij ondanks intensief naspeuren niet gevonden en vervolgens tesamen met alle andere puin vernietigd. In dat geval hebben een aantal mensen het ding in handen gehad of over het hoofd gezien. Dat is niet onmogelijk maar wel ongeloofwaardig stom. Een mogelijkheid zou ook nog kunnen zijn dat de CVR door een verzamelaar of andere buitenstaander is herkend en voor de eigen verzameling of voor chantagedoelen is ontvreemd. 
• De CVR is zeer zorgvuldig maar in het diepste geheim geborgen. Mogelijk is het staartstuk, waarin zich het rack bevond, daartoe al op 5 oktober voor het dag werd afgevoerd naar een onbekende plek. Daar of op de rampplek heeft de Nederlandse overheid samen met de Israëlische diensten de CVR uit het rack gehaald en richting Tel Aviv afgevoerd. Er was op die 5e oktober sprake van één of meer extra vrachtvluchten naar Tel Aviv met een nooit opgehelderd doel. Bovendien had zowel de Nederlandse als de Israëlische overheid redenen om de CVR niet te laten vinden en het gesprokene in de cockpit alleen door een zeer select gezelschap te laten bestuderen. Op de CVR zouden dingen kunnen staan over de lading of zaken die de bijzondere status van Israëlische diensten op Nederlands grondgebied aan het licht zouden brengen en dat zou voor beide landen niet wenselijk zijn. Dit lijkt een voor hand liggende en zelfs vanuit landsbelang zeer valide hypothese te zijn. Tenslotte kan de overheid om hogere belangen veilig te stellen de noodzaak hebben wat voor zichzelf houden, ook al komt daarmee de openbare informatievoorziening in het gedrang.

Het vliegtuig kwam in een zeer kortstondige, enkele seconden durende “downburst” of “microburst” (zeer krachtige luchstroom richting grond) terecht. Uit de gegevens van de Flight Data Recorder blijkt dat de F-28 bloot werd gesteld aan tegengestelde krachten die varieërden van +6,8 G tot -3,7 G, dus in totaal ruim 10 maal de zwaartekracht. De F-28 was ontworpen en getest voor een maximale belasting van 4 G, vier maal de zwaartekracht. 

In zekere zin was de Bijlmerramp een “gewone” ramp met een “‘ongewoon” vliegtuig. Het neerstorten van het vliegtuig was direct ten gevolge van een mechanisch falen. Dat mechanisch falen was op zijn beurt weer te wijten aan achterstallig onderhoud. 

Wonen onder de aanvliegroute van Schiphol houdt een (veel hoger dan te berekenen) risico in betrokken te worden in een vliegtuigongeval. Daar waar Schiphol verder uitbreidt, er meer vliegbewegingen plaatsvinden en tegelijkertijd de technische staat van de vliegtuigen door ouderdom en bezuigingen op onderhoud slechter wordt neemt statistisch de kans op een ongeluk elke dag toe. De vliegramp in de Bijlmer was dus in die zin voorspelbaar.
Dat de ramp niet in de Bijlmer had plaatsgevonden als gezagvoerder Fuks voor een noodlanding op baan 06 had gekozen is evident, maar of er dan minder slachtoffers op de grond zouden zijn gevallen is daarmee niet zeker. In de Bijlmer heeft het toeval voor een zeer laag aantal dead on ground gezorgd, maar of dat nog minder zou zijn geweest bij een – veel langere – aanvliegroute naar baan 06 is niet aantoonbaar. Ook onder die route liggen dorpen en stadjes die getroffen hadden kunnen worden.
Dat het vliegtuig in zijn wrakke toestand nog een complete ronde recht boven Amsterdam heeft gemaakt is wel een onaanvaardbaar hoog risico geweest. 

Een “gewone” ramp of mysterie ?

Dat de overheid tijdens de rampenbestrijding fouten heeft gemaakt – en die vervolgens tracht te maskeren – is in rampsituaties eigenlijk ook een logische en te verwachten reactie. Iedereen die onder hoge spanning grote verantwoordelijkheden draagt en daarbij aantoonbaar fouten maakt die ernstige gevolgen hebben zal graag de schuld daarvan buiten zichzelf te zoeken. Tot zover dus een “gewone” ramp.

De enige factor die de Bijlmerramp tot een “ongewone” ramp maakt was de status aparte van El AL en de staat Israël op Nederlands grondgebied. Zij mochten dus dingen doen die “gewone” luchtvaartmaatschappijen en landen niet waren toegestaan. 
Het El Al vliegtuig vervoerde geheime militaire goederen. Die goederen en de bijzondere priviléges van El Al en Israël in Nederland zou door de crash in internationele schijnwerpers komen te staan. Daarom moest zowel het bergen van die goederen als de bijzondere priviléges onder dekens van mist geplaats worden.
Helaas slaagde de Nederlandse overheid daar nauwelijks in, want in het leggen van rookgordijnen is zij zeer slecht. Er konden eenvoudigweg op sommige vragen geen antwoorden worden gegeven, en daar waar het wel kon was men verstrikt geraakt in eerdere “cover-ups“. Uiteindelijk is men verdwaald in de eigen mist en zijn zaken tot buitenproportionele mysteries uitgegroeid.

De lessen:

Boeing wist al in 1991 dat de bouten van de vleugelophanging door metaalmoeheid konden afbreken. De vliegtuigmaatschappijen hadden dan ook een instructie gehad deze bouten regelmatig te controleren, wat El Al overigens niet gedaan had. Een volledige herziening van de motorophang-constructie vond Boeing echter toen niet nodig. Men redeneerde dat bij het afbreken van zo’n bout, de motor zonder veel risico’s van de vleugel zou vallen, maar het vliegtuig nog wel luchtwaardig zou blijven. Nu echter was gebleken dat verlies van een motor in werkelijkheid tot grote schade aan de vleugel en de andere motor kon leiden, heeft Boeing de ophanging grondig gewijzigd en alle 747’s aangepast – een zeer kostbare ingreep. 
Na de ramp deed het idee opgang dat vliegtuigen met camera’s moesten worden uitgerust zodat de piloten de conditie van het vliegtuig visueel konden zien in de cockpit, en dus niet alleen op instrumenten hoefden te vertrouwen. Voor zover bekend is dat echter niet daadwerkelijk toegepast in commerciële toestellen. 
In 2007 slaagde een team van de Technische Universiteit Delft erin de besturingssoftware zo aan te passen dat het vliegtuig in staat is zichzelf in-flight te herstabiliseren na dergelijke zware beschadigingen en verlies van motoren. Bij het nabootsen van de fatale EL Al vlucht op de vluchtsimulator bleek dat het onmogelijk was het zwaar beschadigde toestel handmatig te laten landen. Met de nieuwe besturingssoftware lukte het echter wel om de besturing automatisch op de veranderde vliegcondities te laten anticiperen, waarna een succesvolle landing op de Buitenveldert baan mogelijk was. Het zal echter nog vele jaren van onderzoek en testvluchten vergen voordat deze software toegelaten mag worden op passagierstoestellen. 

Architect Herman Hertzberger maakte het monument “de boom die alles zag”, een galerij met teksten die betrekking hebben op de ramp en met mozaïektegels die bewoners, overlevenden, en hulpverleners zelf hebben gemaakt.

Bronnen:

Going down Going down, Vincent Dekker © 1994, 
De Amsterdamse brandweer op weg naar de toekomst, Gerard Koppers, © 1999 HHS ISBN 90 70674 15 7, 
eindrapport Parlementaire Enquetecommissie Vliegramp Bijlmer – ISSN 0921-7371 SDU 1999, 
www.sdnl.nl
www.nbdc.nl, 
Doemvlucht, Pierre Heijboer © 2002 ISBN 90 274 7970 4