Na et vertrek van Schiphol op weg naar Cardiff UK gaat er van alles mis aan boord van KLM vlucht KL433. De Saab 340 keert op één motor terug naar Schiphol, maar bij de landing op de Kaagbaan raakt het toestel naast de baan en crashed. Twee passagiers en de gezagvoerder komen om het leven. Negen anderen raken gewond.
De prelude:
De Zweedse Saab 340 was een klein turboprop vliegtuig bedoeld om de minder drukke vluchten naar kleinere luchthavens in regio uit te voeren. Er konden 33 passagiers mee. Het toestel was erg efficiënt op die korte vluchten. KLM Cityhopper had in de jaren 1990 13 Saabs in dienst.
Op maandag 2e paasdag 4 april 1994 voert de PH-KSH City of Hamburg eerst een vlucht naar Southampton uit en is om 12.55 uur zonder enig probleem terug op Schiphol. Dezelfde bemanning zal om 14.11 uur vertrekken naar Cardiff voor vlucht KL433. Er zijn 21 passagiers en 3 bemanningsleden aan boord. Er wordt gestart van baan 24, de Kaagbaan.
Het verloop:
Tijdens de klim geeft het “master warning system” een waarschuwing af omdat de oliedruk in de rechtermotor niet goed is. De gezagvoerder – op deze vlucht de “pilot flying” – neemt motorvermogen terug en vraagt de co-piloot de emergency checklist te doorlopen. Een onderdeel daarvan is het resetten van het waarschuwingssysteem en de visuele controle van de oliedruk. Nadat het waarschuwingssysteem tot drie keer toe reset was, ontstond verwarring in de cockpit, omdat de oliedrukmeter in het groen bleef staan terwijl het oliedruk waarschuwingslampje bleef branden.
De gezagvoerder bracht het motorvermogen van de rechtermotor terug tot “flight idle” en vloog dus alleen op de linkermotor. Aanvankelijk wil hij doorvliegen omdat de oliedruk volgens de meter voldoende was, maar om 12.32 uur besloot hij toch naar Schiphol terug te keren.
Er wordt een “PAN-call” uitgestuurd. PAN-PAN is een spoedoproep vergelijkbaar met MayDay, maar PAN (van het Franse woord Panne, defect) geeft een technisch probleem aan wat (nog) geen noodsituatie is. Om 12.33 uur bevestigd de verkeersleiding de PAN-call en geeft toestemming om in rechte lijn terug te keren naar Schiphol. De bemanning geeft aan een probleem met de rechtermotor te hebben, maar niet wat het probleem was. KL433 heeft nog 20 minuten nodig om langzaam dalend en met één motor in de ‘flight idle” stand weer terug te gaan naar de Kaagbaan, waarvandaan ze net gestart waren.
Als een propellormotor in “flight idle” draait loopt de propeller mee in de luchtstroom van het vliegtuig. Dat veroorzaakt extra luchtweerstand, wat de andere motor moet opvangen. In normale vliegcondities is dat geen probleem, maar nu ging de KL433 landen. Eigenlijk zou het beter zijn om de propeller in de ‘vaanstand’ te zetten. Dan komen de propellorbladen dwars op de vliegrichting te staan en kan de lucht er vrijelijk langs stromen, wat de weerstand aanzienlijk verminderd.
Maar nu gaat de gezagvoerder de flaps en het landingsgestel uitzetten, wat de luchtweerstand nog verder doet toenemen. Hij lijkt zich niet te realiseren dat de rechtermotor niet in de vaanstand staat.
Hoewel Schiphol Tower wel een emergency landing heeft uitgeroepen en de hulpdiensten naar baan 06 gaan om het toestel op te vangen, wisten ze niet wat er precies aan de hand was. Het was dus ook niet bekend dat de Saab maar op één motor vloog. Op baan 06 stond de wind met landingsrichting mee (‘staartwind’). Dat is niet gunstig als er weinig motorvermogen is.
Het is 12.45 uur als de KL433 voor de baan komt. Het toestel is erg onstabiel. Het beweegt met een lage snelheid alle kanten op en vliegt deels naast de baan. De gezagvoerder wil een doorstart maken en geeft vol gas op de linkermotor. Hij trekt de flaps en het landingsgestel weer in.
Maar het is te laat. Het kreupele vliegtuig helt naar rechts over en de rechtervleugel raakt het gras naast de baan. De vleugel breekt af en de rest van het toestel glijdt door in de modder van het grasland. Hoewel het toestel in stukken ligt, breekt er geen brand uit.
Door de crash komen de gezagvoerder en twee passagiers om het leven. Negen inzittenden lopen zware verwondingen op.
De oorzaken:
De Raad voor de Luchtvaart die het ongeval onderzoekt constateert een “pilot error“.
De bemanning kreeg de problematiek rond de oliedruk in de rechtermotor niet helder. De gezagvoerder nam de onnodige maatregel om de motor in “flight idle” te zetten terwijl dat volgens de procedures niet nodig was.
Tijdens de nadering had de gezagvoerder niet geanticipeerd op het feit dat de rechtermotor in “flight idle” stand stond en niet in de vaanstand. Schiphol Tower had daar wel naar gevraagd, maar er was geen actie op ondernomen. De bemanning had de hele terugvlucht naar Schiphol volgens de “all engines operative” procedures gevlogen.
Het toestel was daardoor niet in staat om met de juiste landingscondities recht voor de baan uit te komen. Ook tijdens de doorstart werden procedures niet correct uitgevoerd.
De communicatie in de cockpit tussen gezagvoerder en co-piloot was niet helder en ondubbelzinnig.
Hoewel de crash zelf als “survivable” werd aangemerkt gezien de schade aan het toestel, overleed de gezagvoerder omdat hij zijn schouderriem niet droeg.
Bronnen:
https://reports.aviation-safety.net/1994/19940404-1_SF34_PH-KSH.pdf