Op het baanvak Hoofddorp – Leiden wordt het emplacement uitgebreid. Om ruimte te maken voor de werkzaamheden was er een S-bocht in het doorgaande spoor gemaakt. De treinen mochten daar met 60 km/u langs, maar de Intercity naar Vlissingen rijdt daar veel te hard doorheen en ontspoort. Vijf passagiers komen om het leven, 32 raken gewond.
De prelude:
Ten zuiden van het station Hoofddorp ligt een opstelplaats voor passagierstreinen. Om deze opstelplaats te vergroten moesten in het spoortraject Hoofddorp – Leiden wissels worden gelegd en verlegd. Om ruimte te maken voor de werkzaamheden zou het doorgaande spoor tijdelijk een klein beetje verlegd moeten worden met een lichte S-bocht. De machine die de S-bocht moest aanbrengen heet een stopmachine. Die pakt de bestaande rails op en verbuigt die een klein beetje. De machine raakt echter defect en de rails werd nu min of meer provisorisch verlegd.
In de door de stopmachine gebogen S-bocht zouden treinen met 90 km/u kunnen passeren, maar na de provisorische omlegging bleek dat de passerende treinen zo erg gingen schudden dat de snelheid omlaag werd gebracht tot 60 km/u. Zo’n snelheidsbeperking wordt per baanvak vastgelegd in documenten die (Aanvullende) Tijdelijke SnelheidsBeperkingen (ATSB) heten. Bij een TSB horen ook onverlichte LAE (Let Op, Aanvang en Einde) borden langs de baan die de snelheidsverlaging ter plaatse aangeven.
Maar op zaterdag 28 november reed de internationale trein naar Parijs met 120 km/u door de S-bocht. De trein ontspoorde, maar er raakt niemand gewond. Wel is het spoor beschadigd. De oorzaak van de ontsporing werd bij de machinist gelegd, die wel van de ATSB wist maar vergeten was vaart te minderen.
Iets voorbij de S-bocht geldt een TSB van 30 km/u. Voor het hele werkvak werd een Lastgeving Voorzichtig Rijden uitgegeven, wat inhoudt dat de machinist zo langzaam moet rijden dat hij onmiddellijk kan stoppen.
Het verloop:
In de vroege maandagochtend van 30 november 1992 staat InterCity 2127 klaar voor een rit van Amsterdam Centraal Station naar Vlissingen. InterCity 2127 bestaat uit twee Koploper treinstelen – officieël InterCity Materieel Plan Z -, een driewagen bak (ICM-3) en een vierwagen bak (ICM-4). De Koplopers hebben een kenmerkende hoge machinistencabine.
De perronopzichter heeft de (Aanvullende) Tijdelijke SnelheidBeperkingen bij de aanvang van de dienst van de machinisten in hun papieren postbakje gedaan, maar als IC2127 uit Amsterdam wegrijdt heeft de machinist alleen weet van de oorspronkelijke TSB bij Hoofddorp voor 90 km/u, een stukje van 30 km/u en van de Lastgeving Voorzichtig Rijden. De Aanvullende TSB voor 60 km/u heeft hij niet gezien.
Als de machinist door de Schipholtunnel rijdt ontstaan er problemen met de aandrijving van het achterste treinstel. De machinist schakelt de aandrijving daarvan geheel uit om dat trein verderop toch vaart moet minderen en hij de extra aandrijving dus nog niet nodig heeft. Hoewel het probleem even geen aandacht nodig heeft, is de machinist wel afgeleid.
Voorbij station Hoofddorp ziet hij vanuit de hoge cabine de L- en de A-borden in het donker wel, maar kan de snelheid op de borden niet lezen. Daar staat 60 op, maar de machinist denkt dat er een beperking van 90 km/u is.
Om 7.12 uur rijdt IC2127 met een snelheid van ongeveer 85 km/u door de S-bocht. De voorste bak ontspoort, botst tegen bovenleidingmasten en draait 180 graden om zijn as. Van 6 treinstellen daarachter ontsporen er vijf, waarvan er één kantelt. Er vallen 5 doden. 32 mensen raken gewond, waarvan 14 ernstig.
De oorzaken:
Aanvankelijk wordt door de NS de schuld bij de machinist gelegd, omdat hij de (Aanvullende) Tijdelijke SnelheidBeperking niet toegepast zou hebben. Dat zou ook al het geval zijn geweest met de internationale trein die eerder op dezelfde plek met 120 km/u ontspoorde.
De Spoorwegongevallenraad oordeelde echter dat de NS en de aannemers van het werk bij het aanleggen van de S-bocht werkprocedures niet hadden gevolgd. De S-bocht was op het oog aangelegd nadat de stopmachine defect was geraakt. Doordat de rails erg vast zat, kreeg men de S-bocht niet in de dezelfde hoek aangelegd als de stopmachine zou hebben gedaan. De S-bocht wordt korter, maar daar werd verder echter geen aandacht meer aan besteedt tot bij de aanvang van de dienstregeling de treinen hevig gingen schudden in de S-bocht.
Daarna werd de oorspronkelijke TSB van 90 km/h teruggebracht tot 60. Dit gebeurde middels een Aanvullende TSB.
Achteraf bleek dat de S-bocht alleen met 30 km/u veilig gepasseerd kon worden.
Al die documenten werden in de ruim 400 postvakjes van de machinisten gelegd. Er was verder geen toezicht op of de (A)TSB daadwerkelijk door de machinist gezien was. De Raad oordeelde dat de wijze van verstrekking van dergelijke cruciale berichten tekort schoot.
Naast de (A)TSB’s was er ook nog een Lastgeving Voorzichtig Rijden, zodat de machinist met allerlei deels tegenstrijdige informatie werd overvoerd. Daarbij kwam nog dat de machinist werd afgeleid door de problemen met het achterste treinstel, waardoor hij minder alert was op de gevaarlijke situatie bij de S-bocht.
De LAE-borden langs de baan waren onverlicht en vanuit de hoge cabine van de Koplopers niet goed te zien. Verder waren er geen maatregelen om te kunnen ingrijpen als een machinist te hard reed. De Spoorwegongevallenraad wilde dat de NS het Automatische TreinBeïnvloedings systeem ook inzetbaar ging maken bij werkzaamheden op het spoor.
Bronnen:
1887_61847-Crises in Nederland_ Rampen, rellen, gijzelingen en andere crises.pdf (specifiek hoofdstuk 5)
Machinist niet schuldig aan ontsporing Hoofddorp (Digibron)