25 februari 2009 Vliegtuig crash Zwanenburg

Op woensdagochtend 25 februari 2009 om 10.31 uur stort de Turkish Airline Boeing 737-8F2 TC-JGE “Tekirdag” neer tijdens de nadering van baan 18R, de Polderbaan. Het toestel komt terecht in een omgeploegd weiland aan de Kromme Spieringweg, vlak voor de A9, 650 meter buiten de bebouwing van Zwanenburg. 
De 737 breekt in 3 stukken. De motoren schieten los, maar er ontstaat geen brand. 
120 inzittenden raken gewond, waarvan 12 ernstig. 9 personen, waaronder de 3 piloten in de cockpit, komen om het leven.

De prelude:

Op woensdagochtend 25 februari is de Turkisch Airlines Boeing 737-8F2 TC-JGE “Tekirdag” als vlucht TK1951 met 127 passagiers en 7 bemanningsleden om 8.22 uur lokale tijd uit Istanbul vertrokken op weg naar Amsterdam. 
De gezagvoerder op deze vlucht is Hasan Tahsin Arisan. Hij heeft een co-piloot en een “observer” bij zich in de cockpit: Murat Sezer en Olgay Özgür.
De co-piloot vliegt deze stretch als onderdeel van zijn training op de 737-800. Daarom moet er een 3e, volledig bevoegde piloot meevliegen. 

Turkish Airlines had vroeger een slechte naam. Het werd genoemd als één van de gevaarlijkste luchtvaartmaatschappijen in Europa. Sinds 1973 verloor de maatschappij tien vliegtuigen, waarbij 844 inzittenden omkwamen.
Hun grootste vliegramp was de crash van een DC10 in de bossen van Ermenonville bij Paris in 1974, wat veroorzaakt werd door een constructiefout aan een vrachtdeur. De laatste crash was in januari 2003, op een binnenlandse vlucht van Istanbul naar Diyarbakir. 75 van de 80 inzittenden kwamen daarbij om het leven.
De laatste jaren ging het beter, de maatschappij stond niet op de zwarte lijst van de Europese Commissie. 

De Boeing 737 is het werkpaard van de korte vluchten. De eerste 737 stamt uit 1968. Er zijn er inmiddels meer dan 5800 van gebouwd en de productielijn is nog steeds open.
De 737-8F2 is één van de 800-serie “Next Generation” modellen, waarbij onder andere de motoren en de cockpit geheel gemoderniseerd en gedigitaliseerd zijn. De 737-800 kan 160 tot 190 passagiers vervoeren, afhankelijk van de indeling in 1 of 2 klassen. 
De 737 is van 1968 tot tot augustus 2008 in 292 ongevallen betrokken, waarbij 140 737’s verloren gingen. Gegeven het grote aantal vluchten, en met name de vele starts en landings die deze kort-afstandstoestellen uitvoeren, is dit een uitstekend track-record. De TC-JGE is de 4e 737-800 die is verongelukt. 
De TC-JGE is in 2002 afgeleverd aan Turkish Airlines en heeft een goede staat van onderhoud.

Het verloop:

Vlucht TK1951 staat gepland voor een landing rond 10.40 uur, maar zit een klein kwartiertje eerder al op een naderingstraject voor baan 18R, de Polderbaan. De co-piloot vliegt het toestel, de gezagvoerder geeft hem instructies, terwijl de “observer” kijkt of alles goed gaat.

Het toestel vliegt noord om Amsterdam en draait ten westen van Zaandam naar het zuiden op koers 210, om recht voor de 18R op te lijnen. 
Tijdens de nadering zijn de weersomstandigheden goed: De wind, met een snelheid van 10 knopen, staat met 200 graden vrijwel recht op de dalende Boeing. Het zicht is matig, 4,5 kilometer met verspreide bewolking op 700 a 800 voet. De bemanning ziet de baan door de flarden bewolking heen. 
Het toestel zal een automatische landing maken, hoewel de weersomstandigheden dat niet echt noodzakelijk maken. Dat is niet uitzonderlijk: Ook bij normale weersomstandigheden besluiten veel crews om toch een landing te maken op de automatische piloot. Het spaart brandstof en houdt de crew geroutineerd. 

Om 10.26 uur, 1 kilometer voor de drempel van baan 18R en op een hoogte van 460 voet, komt het toestel plotseling in een stall terecht: De neus gaat fors omhoog waardoor er geen dragende luchtstroom meer onder de vleugels doorloopt. De TC-JGE valt vrijwel loodrecht omlaag en ploft in de zachte aarde van een net omgeploegde akker aan de Kromme Spieringweg in Zwanenburg.

De rampbestrijding:

Het is 10.26.04 uur. De luchtverkeersleider ziet het vliegtuig van zijn radar verdwijnen. Hij probeert contact te krijgen met de cockpit, maar hoort niets. Hij slaat alarm bij het RegieCentrum van het luchthaven Schiphol en meldt dat de TK1951 “ergens on short final” verdwenen is. Short-final wil zeggen: Binnen 1,8 kilometer van de baandrempel, maar waar precies weet de verkeersleider niet. Door het wat mistige weer is het zicht vanuit de toren op de kop van de Polderbaan beperkt. De verkeersleider ziet geen rook of vuur in het verlengde van de baan. 

De luchthaven heeft zijn eigen rampenplannen, die vanuit het RegieCentrum worden aangestuurd. De Airside Operations Manager is de eerst-verantwoordelijke voor die plannen en hij kondigt direct het scenario VOS-6 (Vliegtuig Ongeval Schiphol) af, een crash met 50 tot 250 personen aan boord. 
Omdat TK1951 op de Polderbaan aanvloog, laat de Airside Operations Manager de UitGangsStelling (UGS) “Charlie” langs de Polderbaan in gereedheid brengen om de externe hulpdiensten op te vangen, maar daarover wordt het RegieCentrum niet geïnformeerd. Het RegieCentrum houdt vooralsnog UGS Alpha aan bij de alarmeringen in het C2000-systeem. 
Het is 10.29 uur als de zware crashtenders van de post Vijfhuizen naast de Polderbaan op zoek gaan naar de vermiste Turkish Airlines Boeing. Ze rijden langs die baan het luchthaventerrein af, en nemen de oprit Haarlem-Zuid om de A9 richting Alkmaar op te rijden. Ze zijn nu op nog geen minuut rijden van het wrak, dat aan de andere kant van de A9 in het veld ligt, maar ze kunnen het vliegtuig niet zien. Pas als ze bovenaan de oprit op de A9 zijn aangekomen zien ze de Boeing liggen. Maar nu moeten ze eerst via de A200 over Halfweg en langs de ringvaart omrijden. Ze zijn om 10.44 uur op de rampplek. Gelukkig staat de Boeing niet in brand, de crashtenders hoeven niet in actie te komen.

De gemeenschappelijk meldkamer van de brandweer, GGD en politie in Haarlem (het Meld-, Incident- en Coördinatie-centrum Kennemerland MICK) weet dan al sinds 10.28 uur precies waar het vliegtuig ligt: Tientallen automobilisten op de nabijgelegen A9 snelweg zien het vliegtuig crashen en bellen 112. 
De meldkamer start direct de juiste procedure op door in de meldkamer-systeem het ongevalsscenario “luchtvaartongeval, landelijk (gebied), groot luchtvaartuig” te kiezen. Ook de exacte lokatie is bekend: Kromme Spieringweg ter hoogte van A9 hectometerpaal 42,2. 
Maar de brandweer-centralist, een paar werkplekken verderop in de meldkamer, ziet die adres-informatie niet. Zonder adres kan hij de automatische alarmeringen van de blusgroepen door het P2000-piepersysteem niet in gang zetten. Maar net op dat moment hoort hij over het C2000 mobilofoonsysteem dat het RegieCentrum VOS-6 heeft geactiveerd met UitGangsStelling Alpha. Hij schakelt over van het scenario “luchtvaart-ongeval in landelijk gebied” (zonder adres) naar scenario Vliegtuig Ongeval Schiphol met UitGangsStelling Alpha als adres. Nu kan hij in ieder geval de alarmeringen in werking zetten. 
Om 10.28 uur heeft de meldkamer Kennemerland contact met dat RegieCentrum, maar die heeft het dan te druk met opschalen. Er wordt in dat gesprek nauwelijks informatie uitgewisseld. De meldkamer geeft de precieze ongevalslocatie niet door, het RegieCentrum geeft de juiste UitGangsStelling niet door.
Wel hebben beide meldkamers nu het scenario voor een vliegtuigongeval op het luchthaventerrein in werking gezet, terwijl de Boeing een kilometer buiten de hekken ligt, in landelijk gebied. Gedurende het verdere verloop van de rampenbestrijding wordt het scenario niet meer aangepast. 
Het MICK heeft aanvankelijk GRIP-2 in het systeem gezet, maar schaalt om 10.33 uur op naar GRIP-3, de procedure die aan een VOS-6 is verbonden. 

Om 10.31 uur gaan tegelijk de P2000-piepers af bij alle brandweerkorpsen in het zuidelijk deel van de veiligheidsregio Kennermerland: 
“PRIO 1 UGS A PELIKAANWEG LUCHTHAVEN SCHIPHOL LUCHTVAART INCIDENT SCHIPHOL (VOS: 6)”
Autospuiten en hulpverleningsvoertuigen van de brandweerkorpsen Hoofddorp, Haarlem, Badhoevedorp, Rijssenhout, Lisserbroek en Heemstede, en alle beschikbare ambulances van de regio Kennemerland, gaan op weg naar UGS A aan de Pelikaanweg op Schiphol Centrum. Vanuit Haarlem moeten ze eerst vóórbij de crashsite rijden naar Schiphol Centrum, om vandaar over het luchthaventerrein weer terug te rijden naar de Kromme Spieringweg aan de andere kant van de A9. Daarmee gaat veel tijd verloren. 

Er gaan ook dingen goed. De MeldKamer Ambulancezorg (MKA) in Amsterdam krijgt ook telefoontjes binnen met de juiste ongevalslocatie en stuurt meteen een paar ambulances op weg. Ook de politie gaat direct naar de Kromme Spieringweg en is 10.36 uur als eerste hulpdienst ter plaatse. 
Om 10.44 uur zijn ook de ambulances uit Amsterdam aangekomen, samen met een toevallig over de A9 rijdende ambulance uit NoordHolland Noord en de luchthavenbrandweer. De eerste ambulance vraagt direct aan de meldkamer Haarlem om een Mobiel Medisch Team. 
Voorzichtig, om geen overlevenden in het veld te overrijden, ploegt een grote crashtender het zompige veld in, naar het vliegtuig toe, om een begin van brand direct te kunnen bestrijden. De eerste aandacht van de brandweerlieden moet uitgaan naar het voorkomen van brand in het vliegtuig, maar de overlevenden buiten het toestel klampen hen aan voor hulp. De brandweermensen moeten ze omzichtig van zich af houden teneinde voor iedereen een veilige omgeving te kunnen creëren. Politie- en ambulance-personeel gaan in 2 boerderijen langs de Kromme Spieringweg wondennesten inrichten voor de opvang van de mensen die lopend uit het vliegtuig en van het veld zijn gekomen.

Om 10.50 uur wordt een tweede brandweerpeleton, dat van de regio Amsterdam-Amstelland uit Amstelveen, Uithoorn, Aalsmeer en Ouderkerk, opgeroepen. 
Om 11.08 uur is het Commando Plaats Incident ingericht, al duurt dan nog een half uur voordat ook de COmmando Haakarmbak ter plaatse is op de Kromme Spieringweg. Tot dan wordt er “op de motorkap” overlegd.
Dan zijn ook al alle functionarissen die in het Operationeel Team en het BeleidsTeam van de rampenstaf moeten gaan zitten, opgeroepen. De BurgeMeester van Haarlemmermeer is afwezig, zijn taak als hoofd van de rampenbestrijdingsorganisatie wordt waargenomen door de loco-burgemeester.

Bij een VOS-6 moeten volgens het inzetplan direct 64 ambulances, 4 Geneeskundige Combinaties en 5 Mobiele Medische Teams worden ingezet. 
Rond 10.30 uur vraagt de meldkamer Haarlem hulp van de meldkamer in Amsterdam om 55 ambulances te regelen. Amsterdam heeft dan al op grond van de bij hen binnengekomen 112-telefoontjes ambulances op weg gestuurd naar de Kromme Spieringweg. De MKA Amsterdam schakelt de Landelijke Meldkamer Ambulancezorg (LMAZ) in teneinde ook in andere regio’s vrije ambulances op te roepen. 
Om 10.44 uur vraagt de eerste ambulance op de rampplek aan de meldkamer Haarlem om een MMT. Er gebeurd niets met dat verzoek. 
Om 10.46 uur gaat de meldkamer Haarlem hun eerste Geneeskundige Combinatie alarmeren. Om 10.52 uur wordt de 2e Geneeskundige Combinatie van Kennemerland opgeroepen, gevolgd door aanvragen bij de meldkamers van NoordHoland Noord en Hollands Midden voor de 2 andere benodigde Geneeskundige Combinaties. 
Bij iedere Geneeskundige Combinaties hoort ook een Mobiel Medisch Team (MMT). Een MMT moet telefonisch worden besteld bij de meldkamer waar zo’n trauma-team onder valt. De dichtsbijzijnde trauma-heli, de LifeLiner-1, staat op het dak van het VU-ziekenhuis in Amsterdam en kan binnen 4 minuten op de rampplek zijn. Dit team moet dus aangevraagd worden bij de MKA Amsterdam. Maar dat doet de meldkamer in Haarlem niet. De MKA Amsterdam, waar ze al sinds 10.27 uur van de vliegramp weten en door de meldkamer in Haarlem gevraagd is om 55 ambulances te regelen, alarmeert de LifeLiner-1 ook niet uit zichzelf: Wat niet gevraagd wordt, wordt niet geleverd. 
Om 11.00 uur krijgt ook de MKA NoordHoland Noord in Alkmaar vanaf de rampplek een verzoek voor een MMT. Zij vragen dit aan bij de Landelijke Meldkamer Ambulancezorg, die daarop allevier de vliegende MMT´s laat alarmeren. Omdat de heli van Groningen buiten dienst is gaan er rond dat tijdstip 3 helicopters op weg naar de Kromme Spieringweg. De “grond-gebonden” MMT´s in Alkmaar en Leiden, die zich niet per heli maar per bus verplaatsen, worden niet gevraagd en niet opgeroepen. 
De Lifeliner-2 uit Rotterdam, die als eerste is vertrokken, bereikt om 11.21 het akkerveld naast de Boeing. De LifeLiner-1 zou maar 4 minuten hoeven te vliegen naar de ongevalslokatie, maar wordt in een verwarrende conversatie met de meldkamer Haarlem van de ene naar de andere UitGangsStelling op Schiphol gestuurd. Pas om 11.28 uur kan de heli uiteindelijk op de Kromme Spieringweg naast de LifeLiner-2 landen. Als laatste komt om 11.51 uur ook de helicopter uit Volkel (MMT Nijmegen) aan. Ook zij hebben enige tijd zoekend rondgevlogen.

Vanaf 11.00 uur zijn vanuit de verre omtrek, tot aan Eindhoven aan toe, ambulances, helicopter-MMT’s, Geneeskundige Combinaties en SIGMA-teams op weg naar de Kromme Spieringweg. 
Ook de “SAMIJ-container” uit Enkhuizen wordt ingezet: Deze container bevat brandblus- en hulpverleningsmateriaal voor hulpverlening in natte gebieden. SAMIJ staat voor SAMenwerkende hulpdiensten in het IJsselmeergebied. 

Vanaf 11.30 uur zijn die Geneeskundige Combinaties, de SIGMA- en Ambulance-teams met hun MMT-doktoren, aan het werk op de rampplek. 
De opvang en triage van de inzittenden in de gewondennesten is in volle gang. Trauma-teams proberen in het wrak de beknelde slachtoffers te stabiliseren, terwijl brandweerlieden ze met draagbare hydraulische apparatuur proberen te bevrijden. 
Overal in het veld staan of liggen passagiers die gewond of verdoofd door de klap uit het wrak zijn geklommen. Sommige slachtoffers zijn met stoel en al uit het wrak geslingerd en in de modder gedrukt. In het wrak staat geen stoel meer op zijn plaats en zitten mensen bekneld. 
De cockpitbemanning is door de instrumentenpanelen achter hen en het neuswiel onder hen verpletterd. Ze zijn op slag dood, en kunnen niet worden bereikt totdat de brandweer een gat in de panelen maakt. 
Op alle snelwegen van en en naar de rampplek worden rijbanen afgesloten om de hulpdiensten ruim baan te geven. De A9, die vlak langs de rampplek voert, wordt een groot deel van de dag geheel afgesloten. De smalle polderwegen rond het wrak raken gaandeweg verstopt met hulpverleningsvoertuigen.

Na de crash met de NLM Cityhopper in 1994 bij Moerdijk heeft de luchthavenbrandweer terreinvaardige crashtenders en een speciaal rupsvoertuig aangeschaft voor het werken in de modderige velden rond het landingsterrein. Deze bewijzen nu hun nut: Het rupsvoertuig kan met een platte kar gewonden uit het weiland halen, maar ook boeren uit de omgeving voeren met hun trekkers gewonden af. 

120 inzittenden zijn bij de crash gewond geraakt. Vanaf de gewondennesten in de schuur worden ze overgebracht naar 11 ziekenhuizen in de omgeving. 53 van hen zijn zo zwaar gewond dat ze in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, de anderen kunnen na behandeling naar huis. 
Om 13.15 uur zijn alle overlevenden van de rampplek afgevoerd. 

In totaal 750 hulpverleners komen in actie op de rampplek of in sporthal De Wildenhorst in Badhoevedorp, die volgens het rampenplan de opvangplek wordt voor niet-gewonden en familieleden. 

De niet-gewonde passagiers worden met bussen naar sporthal De Wildenhorst in Badhoevedorp overgebracht, waar ook familie en afhalers worden opgevangen. Maar de impact van de crash is zo groot geweest, dat de hulpverleners in de middag besluiten om voor alle zekerheid alle overlevenden voor controle naar een ziekenhuis over te brengen. 
De overleden passagiers worden geborgen en in een mortuarium op Schiphol ondergebracht. De overleden cockpitbemanning blijft nog lang in het wrak achter om onderzoek naar de cockpit-omstandigheden mogelijk te maken. 
De overleden slachtoffers zijn 5 Turken en 4 Amerikanen. 3 van hen waren Boeing medewerkers. Behalve de cockpitbemanning is ook een steward van Turkish Airlines overleden. 

Om 16.42 uur is de inzet van de hulpdiensten op het rampterrein beëindigd en nemen de ongevals-onderzoekers het akkerveld in beslag voor sporenonderzoek. De Flight Data Recorder en de Cockpit Voice Recorder worden uit het wrak geborgen en naar Parijs overgebracht, waar apparatuur is om dit type recorder uit te lezen. 
Het ramptterein wordt om 19.30 uur als “Plaats Delict” overgedragen aan Justitie, die moet gaan onderzoeken of er strafbare feiten aan de ramp ten grondslag hebben gelegen. Dit sporenonderzoek neemt dagen in beslag; de traditionele blauwe tentjes van de forensische onderzoekers maken dan ook plaats voor een enorme partytent naast het vliegtuig. 
Op 15 maart werd het wrak uit het weiland getakeld en afgevoerd naar een hangar in Schiphol-Oost.

De oorzaken:

De TK1951 maakt een “ILS-Cat1” automatische landing, de enige van de 3 Instrument Landing System categorieën waar de co-piloot ervaring mee heeft. Het zicht op de baan is met 4,5 kilometer veel beter dan de minimum beslissingshoogte voor een categorie 1 landing. De piloten hoeven dus niet noodzakelijkerwijs een automatische landing te maken, maar ze doen dat vooral voor de routine en om brandstof te besparen, hetgeen heel gebruikelijk is.

Het Instrument Landing System bestaat uit 2 radio-bakens langs de baan, die de baanrichting aangeven (de localizer) en de ideale daalhoek, de glide slope.

De automatische besturingssystemen van het vliegtuig kunnen aan de hand van deze radio-signalen, aangevuld met gegevens van de radio-hoogtemeters, het toestel automatisch in de juiste daal-hoek en -snelheid naar de baan brengen en laten landen. Zodra het toestel op de baan staat, trekken de automatisch besturingssystemen zich terug en moeten de piloten zelf het toestel afremmen.

Een automatische besturingssysteem bestaat uit een dubbel uitgevoerde auto-pilot, die de rol- en richtingroeren bedient waarmee het toestel van koers en hoogte kan veranderen, de auto-throttle die de gashendels bedient waarmee de snelheid wordt bepaald, en een mode control panel waarmee de bemanning het systeem opdrachten geeft, zoals de vlucht-modus, de gewenste horizontale en verticale snelheid en de vlieghoogte. 
In een Boeing 737-800 gebruiken de linker auto-pilot en de auto-throttle de gegevens van de linker radio-hoogtemeter, terwijl de rechter auto-pilot de rechter radio-hoogtemeter gebruikt. 

Een vliegtuig heeft meerdere hoogtemeters. De hoogtemeters voor de normale vlucht op kruishoogte worden door barometerdruk aangedreven. Ze zijn niet zo nauwkeurig, maar goed genoeg voor hun werk op grote hoogte. Zodra het vliegtuig echter een landing moet maken op de automatische piloot, moeten er nauwkeuriger hoogtemeters gebruikt worden om de exacte vlieghoogte door te geven aan het automatische besturingssysteem. Deze radio-hoogtemeters (LRRA, Low Range Radio Altimeters) werken in een Boeing 737 op hoogtes onder de 2500 voet. Als het toestel op de grond staat, geeft de meter een hoogte tussen -2 tot -6 voet aan. 
LRRA’s werken met een aparte zender en ontvanger onder het vliegtuig. Beide meters hebben aparte antenne’s. De radio-hoogtemeters berekenen het tijdsverschil tussen het zenden en onvangen van een signaal naar de grond en weten zo de exacte vlieghoogte.

Het is 10.15 uur als de bemanning boven Flevoland op een hoogte van 8400 voet opeens een waarschuwing krijgt dat het landingsgestel neergelaten moet worden. Dat is vreemd in deze fase van de landing, maar de bemanning doet daar verder niets mee. Volgens de Flight Data Recorder is dit het moment waarop de linker radiohoogtemeter -8 voet op het instrumentenpaneel van de gezagvoerder laat zien. Nu de linker radio-hoogtemeter een foutieve waarde in de display van de gezagvoerder aat zien, terwijl de rechter meter op het paneel van de co-piloot de juiste hoogte aangeeft, had de bemanning dus moeten afzien van een automatische landing. Maar de afwijking wordt niet opgemerkt en er wordt ook geen aandacht besteedt aan de reden waarom het landingsgestel al zo vroeg neergelaten moest worden. De TK1951 zet, automatisch bestuurd, de daling in en maakt een linkerbocht boven Zaandam om op te lijnen met baan 18R.

De TK1951 vliegt sinds het vertrek uit Istanbul op de rechter auto-pilot. Al kort na de start registreert de Flight Data recorder dat de linker radio-hoogtemeter een foutieve waarde aangeeft, maar de radio-hoogtemeters worden bij de start niet gebruikt en schakelen uit boven de 2500 voet. 
Tijdens de ILS-landing op Schiphol wil de crew beide auto-pilot systemen gebruiken, maar de linker wordt niet actief. Uiteindelijk wordt de nadering ingezet met alleen de rechter auto-pilot operationeel, maar uit de cockpit voice recorder kan worden opgemaakt dat de piloten menen dat beide systemen werkten – hoewel dat enkelvoudig gebruik op hun display met “single channel” wel werd weergegeven. Er wordt door de bemanning in ieder geval geen aandacht besteedt aan de reden waarom de linker auto-pilot niet in werking wil komen. Overigen is het bij een ILS-cat1 nadering niet noodzakelijk dat beide auto-pilots actief zijn. 

Maar nu krijgt de rechter auto-pilot zijn hoogte-informatie van de goedwerkende rechter radio-hoogtemeter, terwijl de auto-throttlezijn informatie krijgt van de linker radio-hoogtemeter, die onveranderlijk -8 voet aangeeft. De vluchtmodus is zo ingesteld dat de auto-pilot de glide slope moet onderscheppen en volgen. 
Op het moment dat ook de andere vliegcondities, zoals de stand van de vleugelkleppen (de flaps) en de daalsnelheid overéénkomen met de stand zoals ze zijn ingeprogrammeerd als zijnde vlak boven de baan, meent de auto-throttle dus dat de Boeing kan gaan landen. In die laatste meters trekt de auto-throttle de gashendels dicht. Daarmee wordt de snelheid uit het toestel gehaald, klaar om de wielen op de baan te zetten. Dit heet de “retard-flare“-positie. Maar de TK1951 is nog lang niet boven de baan. Daarvoor moet de Boeing nog zeker 2 kilometer vliegen en 1000 voet zakken. Ondertussen probeert de rechter auto-pilot, die wel de juiste hoogte-informatie heeft, het glijpad en de daalsnelheid zo goed mogelijk te blijven aanhouden. Omdat de motoren door de auto-throttle in de idle stand zijn gezet en dus geen vermogen meer leveren, is er weinig luchtstroom meer over de vleugels en dreigt te toestel weg te zakken. De auto-pilot kan dat alleen maar opvangen door de neus steeds verder op te trekken. De bemanning merkt niets van dat alles. 

De gegevens van de linker radio-hoogtemeter en de linker auto-pilot worden op het linker instrumentenpaneel (Primary Flight Display) getoond, dat van gezagvoerder. Op het rechter paneel, dat van de co-piloot, staan de gegevens van de rechter LRRA en de rechter auto-pilot.

Het display van de gezagvoerder laat nu een heel ander beeld zien dan dat van de co-piloot. De modus staat op “RETARD“, de roll– en pitch-bar zijn van het scherm verdwenen en de radio-hoogtemeter staat op -8. Volgens het scherm van de gezagvoerder is de Boeing aan de laatste meters van de vlucht bezig, maar de baan is nog een eind verderop. 
Op het scherm van de co-piloot ziet alles er redelijk normaal uit. Wel is de pitch, de hoek die het vliegtuig maakt over zijn dwarsas – en dus de hoek waarmee de neus de lucht in wijst – te hoog en de snelheid te laag voor dit moment in de vlucht. Ook de “observer”, die uit veiligheidsredenen als extar bemanningslid de gang van zaken in de gate moet houden op deze LineFlight Under Supervisionwaarnemer, merkt geen bijzonderheden op, tot hij om 10.24.36 uur zegt dat er een defecte radio-hoogtemeter is. De gezagvoerder bevestigd dat in het Turks (“Tamaaaam“, Oookee) , maar doet er verder niets mee. 

Om 10.25.47 uur gaat opeens de stick shaker bewegen. 
De stick shaker laat de stuurkolom trillen en maakt een ratelend geluid als het vliegtuig dreigt te overtrekken of “stallen“: De hoek van de vleugels ten opzichte van de langsstromende lucht is dan zodanig dat er geen draagkracht meer onder de vleugels wordt opgebouwd. Als hier niets aan gedaan wordt, zal het vliegtuig als een baksteen uit de lucht vallen. Bij een vliegtuig waarbij de roeren direct met draden aan de stuurkolom zijn gekoppeld, gaat de stuurkolom hevig trillen door de krachten die op de roeren worden uitgeoefend. Bij een groot vliegtuig met hydraulisch bediende roeren, wordt dit effect gesimuleerd door de stick shaker.
Tot dan is vlucht TK1951 voor de bemanning normaal verlopen, maar nu zit de Boeing, kort voor de baan en dicht bij de grond, zwaar in de problemen. De snelheid van de TK1951 is met 107 knopen te laag en de neus is te ver opgetrokken, doordat de autothrottle op dat moment al ruim 90 seconden in de”retard-flare“-positie stond terwijl de auto-pilot het glijpad volgt en dus de neus steeds verder op moet trekken om de daal-snelheid aan te kunnen houden. 

Nu heeft de bemanning nog maar heel kort de tijd om het vliegtuig uit de overtrek-positie te halen. De gezagvoerder neemt de besturing over van de co-piloot, die intussen conform de overtrek-procedure volgas geeft en de neus verder optrekt. Maar de auto-throttle is nog steeds actief en zet de gashendels direct weer in idle stand. De neus gaat nog verder omhoog, maar het duurt ruim 10 seconden voordat de bemanning de autothrottle heeft uitgeschakeld en opnieuw volgas kan geven. Het duurt dan nog enige seconden voordat de motoren opgespind zijn tot volvermogen. 
Dat duurt te lang, het is te laat: Het is 10.26 uur precies als de Boeing stalled en als een baksteen uit de lucht valt. 
De staart raakt het eerst de grond. Het toestel trekt een spoor van 150 meter door de akker, de op vol vermogen draaiende motoren schieten los en ploegen zich ver voor het toestel uit over de akker. De zachte, natte, vettige klei op het akkerland beperkt de gevolgen van de crash, waardoor het toestel grotendeels intact blijft en er geen brand uitbreekt als de kerosine uit de gescheurde vleugeltank stroomt.

De Flight Data Recorder, die steeds de laatste 25 vlieguren registreert, blijkt in die periode al twee maal eerder, op 23 en 24 februar 2009, een dergelijk probleem met de linker hoogtemeter te hebben vastgelegd. Er komen meer berichten naar buiten dat de radio-hoogtemeters in 737’s – waaronder die in de KLM vloot – af en toe niet functioneren.
De -8 waarde van de linker radio-hoogtemeter zou er volgens de fabrikant op wijzen dat de informatie van de zendende en de ontvangende antenne direct gekoppeld werden, bijvoorbeeld door vochtvorming op de aansluitkabels. Uit nader onderzoek bleek dat de antenne van de falende hoogtemeter niet correct geplaatst was. 

De Onderzoeksraad voor de Veiligheid somt een aantal aspecten op die het effect van de niet functionerende hoogtemeter hebben versterkt: 
De TK1951 moest van de naderingsverkeersleiding op een hoogte van 2000 voet kort voor de baan indraaien en de localizer oppakken. Als ze dat op een afstand van 6,2 mijl hadden gedaan, had de Boeing vanzelf in het glide slope signaal van baan 18R terecht gekomen en was het toestel automatisch het juiste glijpad gaan volgen. 
Maar de TK1951 kwam een beetje zuiderlijker, op 5,5 mijl, op een hoogte van 2000 voet binnen het bereik van het glide slope signaal. Op die afstand bevindt het glijpad zich lager dan de Boeing. Daarom moest de bemanning eerst op het mode control panel de vluchtmodus omschakelen naar vertical speed om een stukje te dalen tot het systeem het glide slope signaal had onderschept, en daarna de glide slope-modus weer terugzetten. 
Die extra handelingen maakten dat ze de landings-checklist niet vóór de beslissingshoogte van 1000 voet hadden afgewerkt. 
Nu zou, volgens de Raad, de gezagvoerder moeten besluiten de landing af te breken, want het vliegtuig was op dat punt in de nadering nog “onstabiel”. 
Dit is een discutabel standpunt. De vliegtuig zat goed voor de baan, de baan was in zicht, er waren op dat moment voor de bemanning geen afwijkingen op een normale nadering. Op dit punt de landing afbreken zou veel complicaties met zich meebrengen. Er zou opgetrokken moeten worden, rondgevlogen om opnieuw tussen het andere vliegverkeer in te voegen en op te lijnen voor de 18R. De vlucht zou te laat aankomen en er zou nodeloos brandstof worden verbruikt. Het is dus niet verwonderlijk dat de gezagvoerder besloot door te gaan met de landing en de landings-checklist alsnog af te werken. 

Het is ook zeer de vraag of de bemanning, druk met veel dingen tegelijk en overladen met informatie, wel de kleine verschillen tussen de linker en de rechter Flight Displays op kon merken, te meer daar de vliegende co-piloot wel de juiste informatie op zijn scherm zag. 
Bovendien wordt het de piloten tijdens de opleiding niet duidelijk gemaakt hoe de beide auto-pilot systemen en de auto-throttlesamen de informatie van de hoogtemeters verwerken en wat er precies gebeurd als er één LRRA uitvalt. Volgens de Boeing instructieboeken mag er niet automatisch gevlogen worden als bij de aanvang van de vlucht blijkt dat een LRRA defect is. Maar wanneer zo’n defect tijdens de vlucht plaatsvindt, ging Boeing er van uit dat de piloten dit zouden opmerken en het systeem uit zouden zetten. Dat blijkt ook in de praktijk regelmatig voor te zijn gekomen.

Het auto-throttle systeem in deze wat oudere Boeing is niet volledig fail-save ontworpen. Het systeem kijkt wel naar fouten, maar niet naar verschillen. -8 voet was wel degelijk een foute waarde, waarschijnlijk een gevolg van een directe koppeling door corrosie, vocht- of ijsvorming op de aansluitingen van de zendende en de ontvangende antenne. Het systeem was echter zo geprogrammeerd dat een waarde van -8 nog binnen de geldige meetrange van 2500 tot -20 lag. 
In nieuwe Boeings wordt een ander merk gebruikt, die wel de verschillen tussen de 2 radio-hoogtemeters meeweegt voordat de “retard-flare“positie kan worden aangenomen. 

Niettemin waren er voor de bemanning een aantal aanwijzingen dat de zaken rond vlucht TK1951 minder normaal verliepen: 

• De waarschuwing voor het landingsgestel kwam veel te vroeg. 
• De tweede auto-pilot wilde niet actief worden. 
• De “observer” zag wel degelijk dat een radio-hoogtemeter niet goed werkte en maakte daarover een opmerking. De gezagvoerder deed er niets mee.
• De crew had moeten opmerken dat de snelheid te laag was en de pitch te hoog.
• De crew had moeten zien dat de gashendels ruim 90 seconden lang idle stonden terwijl het vliegtuig nog lang niet boven de baan zat. 

Zeker op een LineFlight Under Supervision, met uit veiligheids-overwegingen een extra bemanningslid in de cockpit, had verwacht mogen worden dat de crew de vliegsituatie, de stand van de gashendels en het instrumentenpaneel continue in de gaten houdt en op elke afwijking reageert.
De gezagvoerder had al in een vroegtijdig stadium – aangezien hij de afwijkingen wel opmerkte maar niet kon verklaren – moeten besluiten een handmatige landing uit te voeren, of – in een later stadium – de landing af te breken, zo was de conclusie van de Onderzoeksraad.

In 2020 komt na een reeks ongelukken met gloednieuwe Boeing 737-MAX vliegtuigen naar boven dat de interne veiligheidsprocessen bij Boeing niet op orde zijn, en dat Boeing onderzoekspartijen onder druk zet om dat soort procesfouten uit de onderzoeksresultaten te houden. Ten onrechte wordt daardoor rampoorzaken afgedaan als besturingsfouten door de bemanning. Ook bij deze 737-800 zat een fundamentele ontwerpfout in de manier waarop de hoogtemeters de automatische piloot aanstuurden. Boeing ging ervanuit dat de piloten in dat geval een afwijking zouden opmerken en handmatig zouden corrigeren, maar maakte daar geen melding van. Kritische passages uit een uitvoerig rapport van deskundige Sydney Dekker hierover werden echter niet door de Onderzaaksraad overgenomen in het eindrapport over de crash. 
Dat vliegtuigbouwers er alle belang bij hebben eigen fouten te verdoezelen en dus onderzoekers onder druk zetten om die achterliggende oorzaken niet te vermelden is al vele malen eerder bij tal van vliegrampen duidelijk geworden. Des te zorgelijker is de ontwikkeling van overheden om controlerende taken meer en meer bij de industrie zelf neer te leggen, waardoor “de slager zijn eigen vlees keurt”, een trend die ook in de bouwwereld opgang doet, en waardoor de veiligheid steeds meer een afweging wordt tegen commercieële belangen.

De lessen:

De veiligheidsregio Kennemerland is sinds januari 2008 de eerst-aangewezen hulpverlenings instantie bij vliegtuigongevallen rond Schiphol. Er waren geluiden dat deze regio daartoe onvoldoende zou zijn toegerust, maar deze eerste VOS-6 operatie lijkt op het oog vlekkeloos te zijn verlopen. Echter, de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de OnderzoeksRaad voor de Veiligheid sommen in hun rapportages over de hulpverlening toch een aantal serieuze fouten in de hulpverleninsgketen op: 

• In de eerste minuten gaat de communicatie tussen de diverse meldkamers de mist in. Allerlei benodigde informatie, zoals de juiste ongevals lokatie, het toe te passen rampen-scenario en de uitgangsstelling worden niet uitgewisseld. Geen enkele meldkamer vraagt er expliciet naar. 
• De meldkamer Haarlem vergeet de Mobiele Medische Teams op te roepen. Er is daar verwarring, omdat een MMT onderdeel uitmaakt van een Geneeskundige Combinatie, waarvan de Ambu- en SIGMA-teams wel vanuit het Geïntegreerde MeldkamerSysteem kunnen worden gealarmeerd, terwijl het MMT telefonisch aangevraagd moet worden. Als de meldkamer Haarlem om 10.30 uur om 55 ambulances vraagt aan de meldkamer Amsterdam, wordt er geen MMT besteld.
  De MKA Amsterdam stelt zich formeel op en leeft niet echt mee met de overbelaste meldkamer in Haarlem: Wat niet gevraagd wordt, wordt niet geleverd.
• Geen enkele meldkamer lijkt weet te hebben van de grond-gebonden MMT’s in Leiden en Alkmaar, die over de weg veel sneller bij de rampplek kunnen zijn dan de meeste heli-MMT’s. 
• Ook de eigen Geneeskundige Combinaties van Kennemerland worden erg laat gealarmeerd door de meldkamer Haarlem, ruin 20 minuten na de melding. Doordat de medische opschaling zo traag en chaotisch verloopt, kunnen de gewonden in het eerste, gouden uur, nauwelijke effectief behandeld worden. 
• De triage in de gewondennesten verloopt niet volgens de richtlijnen. Daardoor worden 42 passagiers naar sporthal De Wildenhorst overgebracht, die vandaaruit later alsnog naar een ziekenhuis moeten worden overgebracht. 2 van hen hadden getrieerd moeten worden als T1 (ernstig gewond; binnen een uur stabiliseren en 17 als T2 (gewond; binnen zes uur naar het ziekenhuis). Onder hen bevonden zich mensen met bekkenbreuken, gebroken enkels, centrale wervelkolom- en borstletsel.
  Volgens de MIMMS-richtlijn (Major Incident Medical Management & Support) zouden alle inzittenden als slachtoffer van een Hoog Energetisch Trauma (HET) moeten worden aangemerkt en in een ziekenhuis onderzocht moeten worden op inwendig letsel. 
  Nu is in het gewondennest vooral de kwalificatie lopen/niet lopen gehanteerd, waardoor de lopende slachtoffers in een bus naar De Wildenhorst worden gezet voor hereniging met hun familie. 
• Gelukkig is in De Wildenhorst direct ingegrepen door de daar aanwezige leider van een GeneesKundige Combinatie. Hij regelt alsnog ambulancevervoer naar de ziekenhuizen toe, maar daar weet het BeleidsTeam niets van. Daardoor lopen allerlei nazorg processen de mist in omdat er geen slachtoffers meer waren toen de nazorgteams in de sporthal aankwamen. 
• Op het rampterrein is de gewondenregistratiekaart maar ten dele gebruikt. De procedures daarvoor zijn wel beschreven maar blijken nauwelijks bekend te zijn bij de hulpverleners. 
• De Coördinator GewondenVervoer zou op de rampplek de verdeling van de slachtoffers over de ziekenhuizen moeten regelen, en aan de hand van de gewondenregistratiekaarten aan het BeleidsTeam moeten kunnen doorgeven waar welk slachtoffer is. 
  Maar deze piketfunctie ligt deze dag bij een meldkamer-centralist, die niet weg kan uit de meldkamer. De rol wordt ter plaatse overgenomen door ambulance-bemanningen uit andere regio’s, die noch het proces, noch de gewondenverspeidings-plannen van Kennemerland kende. 
• De ambulances moeten al rijdend, en per mobiele telefoon, op zoek naar een ziekenhuis voor hun patiënt. Ze kunnen daarover geen overleg plegen met de meldkamer, want het C2000-netwerk is overbelast. 
• Die ziekenhuizen in de omgeving hebben hun interne opschalingsplannen opgestart en staan klaar voor de grootschalige opvang van gewonden, maar door de gebrekkige communicatie en coördinatie krijgen sommige ziekenhuizen nagenoeg geen slachtoffers binnen. Andere ziekenhuizen, die soms veel verder weg liggen, krijgen wel ineens slachtoffers te verwerken zonder dat ze daar klaar voor zijn.
• Volgens het rampenplan moet de gemeente Haarlemmermeer het CRIB (Centraal Registratie en Inlichtingen Bureau) bemannen. Maar het CRIB-proces is eigenlijk toegesneden op een ramp met slachtoffers die in een gemeentelijke basis administratie zijn opgenomen. Nu zijn alle slachtoffers onbekenden voor de gemeentelijke administraties. 
  De passagierslijsten van Turkish Air zijn onduidelijk en onvolledig. 1 Passagier en een klein kind staan niet op de lijst, waarop bovendien de achternamen tot 8 letters zijn ingekort. Ze bevatten voor de gemeente-ambtenaren onvoldoende informatie om snel alle inzittenden van de TK1951 te kunnen traceren. Uiteindelijk is er een nacht recherchewerk van de Koninklijke Marechaussee voor nodig om alle slachtoffers terug te vinden. 
  De vrouw van één van de overleden passagiers kreeg daardoor pas de volgende dag te horen wat er met haar man was gebeurd, na een lange tocht langs ziekenhuizen en instanties. 
• De C2000-zendmast in de buurt van de rampplek heeft een capaciteit van 11 gespreksgroepen, maar de hulpverleners komen uit 14 regio’s, die elk hun eigen gespreksgroep gebruiken. In toaal blijken er 25 gespreksgroepen nodig te zijn, maar de Inspectie constateert wel veel onnodig gebruik van C2000. De Onderzoeksraad ziet daarbij ook een onjuist gebruik van het netwerk: Veel gesprekken worden wel gestart, maar na een korte wachttijd weer afgebroken. Die wachttijd is niet extreem lang, maar kennelijk zijn de hulpverleners onbekend met het fenomeen dat C2000 meer een telefoon dan een mobilofoon is, waardoor ze zelf denken dat ze geen verbinding kunnen krijgen. Deze mislukte besprekken kosten nodeloos veel capaciteit. 

De Onderzoeksraad geeft een aantal ingewikkelde psychologische factoren aan waardoor de meldkamers zo veel fouten hebben gemaak. Een voor de hand liggende reden wordt echter niet genoemd: De processen die zo’n meldkamer in korte tijd moet uitvoeren en de systemen waarmee dat gedaan moet worden, zijn te ingewikkeld. 
Het valt ook bij eerdere rampen op dat de “witte” sector in de hulpverleningsketen de meeste moeite heeft met het omschakelen van dagelijkse routine naar calamiteiten scenario. Wellicht moet die “witte” hulpverleningsketen ook het meest ingrijpend omschakelen. Terwijl brandweer en politie vooral meer van hetzelfde moeten doen, moet de geneeskundige keten veel meer andere dingen doen: Ziekenhuizen alarmeren, ambulances en medische teams uit het hele land oproepen, opvangen en aan het werk zetten, gewonden triëren en verspeiden over al die gealarmeerde ziekenhuizen, bijhouden wie met welk letsel naar welk ziekenhuis is gegaan. Allemaal zaken, die in de dagelijke praktijk niet gedaan hoeven worden. Als deze procedures dan ook nog eens in allerlei verschillende, dikke ambtelijke draaiboeken zijn vastgelegd, en als bepaalde proces-stappen onwrikbaar zijn ingeprogrammeerd in de automatische meldkamer-systemen, is het niet verwonderlijk dat de centralisten snel gestressed raken en fouten gaan maken. 

De tekortkomingen lijken in het grote geheel slechts futiele missers. Maar deze ramp was door een gelukkig toeval goed beheersbaar, en het aantal ernstig gewonde slachtoffers naar omstandigheden laag. Als dit eenzeer omvangrijke en complexe ramp zou zijn geweest, hadden deze tekortkomingen een serieus falen van – met name – de “witte” sector in de hulpverleningsketen aan het licht gebracht, wat zeker politieke gevolgen zou hebben gehad voor de betrokken bewindslieden. 
Bovendien constateert de OnderzoeksRaad voor de Veiligheid dat de hulpverlenings-instanties niet leren van eerdere fouten omdat dezelfde knelpunten ook al bij eerdere rampen zijn vastgesteld.
Of de lessen dit keer wel geleerd gaan worden, is vooralsnog een open vraag.

Bronnen:

 wikipedia: vlucht 1951
 airliners.net
 hulpverlenings forum
 RTLNieuws dossier
 NOS Nieuws dossier
 OnderzoeksRaad voor de Veiligheid: Eind rapport, mei 2010 (PDF)
 OnderzoeksRaad voor de Veiligheid: Rapport hulpverlening, juli 2010 (PDF)
 Inspectie Openbare Orde en Veiligheid: Eindrapportage Poldercrash
 Radio altitude meter
Tijdschrift Sitrap, april 2009, Brandweer Amsterdam