Bij een tussenlanding in Tripoli, Libië, stort de Airbus A330-202 5A-ONG van de Libische maatschappij Afriqiyah Airways neer. De Airbus is voor vlucht 8U771 onderweg van Johannesburg naar Londen.
Aan boord bevinden zich 70 Nederlanders. Van de 104 inzittenden – 93 passagiers en 11 bemanningsleden – overleeft alleen een 9-jarig Nederlands jongetje. Hij raakt zwaargewond.
De prelude:
Twee Nederlandse reisgezelschappen, één van 38 personen van reisorganisatie Kras en één van 42 personen van reisorganisatie Stip, maken een rondreis door Zuid Afrika. Na afloop zullen ze met de Libische maatschappij Afriqiyah Airways van Johannesburg naar Londen Gatwick vliegen. Vandaar zal de Kras-groep doorreizen naar Brussel en de Stip-groep naar Dusseldorf.
Vlucht 8U771 zal een tussenlanding maken in Tripoli, de hoofdstad van Libië en thuisbasis van Afriqiyah Airways. Met deze vlucht maken, naast de 62 deelnemers aan de Zuid Afrika-reis, nog 9 andere Nederlanders de thuisreis vanuit Johannesburg. De trip met Afriqiyah Airways naar Londen en vandaar met een andere goedkope maatschappij naar Brussel of Dusseldorf is met 350 Euro de goedkoopste reismogelijkheid tussen Nederland en Zuid Afrika.
De Airbus A330-202 5A-ONG, die vlucht 8U771 zal uitvoeren, is afgeleverd in september 2009. Het toestel heeft ongeveer 1600 vlieguren gemaakt.
Vlucht 8U771 zit met 93 passagiers bijna halfvol, de Airbus kan 230 passagiers vervoeren.
Afriqiyah Airways is opgericht in april 2001 en is geheel in handen van de Libische overheid. De maatschappij vliegt met Airbussen op bestemmingen in Afrika en Europa en lokt passagiers met lage prijzen. Dit past in het beleid van de Libische president Khadaffi om van Libië de toegangspoort van Afrika te maken.
De luchthaven Tripoli International Airport ligt 34 kilometer ten zuiden van Tripoli, nabij het plaatsje Ben Ghashir, op een hoogte van 80 meter in een vlak en overzichtelijk terrein.
De west-oost baan 09 heeft geen Instrument Landing System, in tegenstelling tot baan 27; dat is dezelfde baan maar dan in oost-west richting. Baan 09 beschikt alleen over de traditionele VOR/NDB (VHF Omnidirectional Radiorange en Non-Directional Beacon) radiobakens. Aan de hand van deze twee radiobakens en hun eigen GPS kunnen de moderne vliegtuigsystemen eenvoudig zelf hun koers naar de landingsbaan berekenen, maar de bemanning krijgt van deze bakens geen informatie over de ideale daalhoek en daalsnelheid, tezamen het glijpad geheten (glide slope). Daarom wordt zo’n nadering een non-precision approach genoemd.
Hhet VOR-navigatiebaken was onbetrouwbaar wegens werkzaamheden in de buurt, zo had de luchthaven in een NOTAM (NOtice To Airman, aanwijzingen voor de vliegers) laten weten.
De co-piloot vliegt de Airbus van Johannesburg naar Tripoli, een vlucht van ongeveer 8 uur. Hij moet tegen 06.00 uur lokale tijd (04.00 uur UTC) landen op baan 09. Rond 3.30 uur UTC vraagt de crew het Tripoli-weerbericht op. Het is dan kalm weer, met een heldere lucht en een zicht van 6 kilometer. De zon zal om 04.11 uur UTC opkomen.
Een modern vliegtuig zoals de Airbus 330 beschikt over geavanceerde electronica om de vliegers werk uit handen te nemen. Zo’n vliegtuig wordt eigenlijk zelden meer met de stuurknuppel gevlogen, die er op dit type toestel ook al als een computer-joystick uitziet. Voor vrijwel iedere situatie tijdens een vlucht zit er een vluchtplan in het Flight Management System. De cockpitcrew moet alleen de juiste keuzes maken uit de diverse programma’s, en zo ook de crew op vlucht 8U771.
Gebruikmakend van de richting- en de afstands-informatie van het VOR-baken kan het Flight Management System de bemanning helpen met de juiste horizontale en verticale bewegingen van het toestel, zodat het in de juiste daalhoek en met de juiste sneldheid vlak boven de baan kan komen.
Het verloop:
Om 03.57.18 uur UTC is vlucht 8U771 nog 10 Nautical Miles verwijderd van het VOR-baken. Op een hoogte van 1920 voet wordt de landing voorbereid. Aanvankelijk kiest de co-piloot, die het toestel vliegt, ervoor om alleen de hoogte door het Flight Management System te laten bewaken. Maar nog geen minuut later kiest hij er toch voor om zowel de hoogte als de snelheid door het systeem te laten monitoren, zoals zijn gezagvoerder heeft bedacht.
De gezagvoerder is pilot non-flying. Tijdens de landing is het de taak van de pilot non-flying om allerlei informatie van de instrumenten af te roepen, zoals de actuele hoogte en (daal)snelheid. Maar dat doet hij niet.
Om 03.59.24 uur UTC zet de Airbus de definitieve landing in, als de co-piloot aan de stuur-automaat een daalhoek van 3 graden opgeeft.
De bemanning heeft dan niet door dat de co-piloot de vlieg-afstand tot de baan verward met de afstand tot het VOR-baken. Die afstandsweergave op het instrumentenpaneel verschilt per instelling van het Flight Management System. Ze zijn 1 mijl verder weg van baan 09 dan ze denken.
Tijdens een non-precision approach moet de crew de baan in zicht hebben als ze op de Minimum Descent Altitude (MDA) zitten. Dat is voor baan 09 een vlieghoogte van 620 voet.
Maar is een grondmist ontstaan vlak voor de baan. Dat weet de gezagvoerder, want die is hierover door een collega van een voorgaand vliegtuig over de radio geïnformeerd. Hij kan de baan op het MDA-punt niet zien en moet nu volgens de landings-instructies de landing afbreken: een Missed Approach.
De crew reageert niet meteen. De gezagvoerder geeft om 04.00.30 uur aan aan dat er doorgegaan kan worden met de landing. De co-piloot raakt daardoor in verwarring. Hij verwacht eigenlijk een doorstart te moeten maken.
Maar dan ziet het grondnaderings waarschuwings systeem (Terrain Awareness and Warning System TAWS) de grond gevaarlijk dichterbij komen en een digitale stem roept: “Low terrain“.
Daar schrikt de gezagvoerder van: Hij heeft de actuele vlieghoogte niet in de gaten gehouden.
Het is 04.00.42 uur als de gezagvoerder roept: “go around, go around, go around“. De co-piloot schakelt meteen de automatische systemen om naar de TO/GA (Take-off/Go Around) stand. De motoren gaan op vol vermogen draaien en de neus gaat omhoog.
Het gevaar om de grond te raken is afgewend en de Airbus bereikt al snel een hoogte van 670 voet.
Maar dan nemen zowel de gezagvoerder als de co-piloot de stuurknuppel-joystick ter hand en laten deze de controle van de stuur-automaten overnemen. Eigenlijk is het gelijktijdig gebruik van beide stuurknuppels door de 2 piloten niet de bedoeling. Één van beiden zou de controle over het toestel moeten hebben en dat ook kenbaar maken ( “I have controls“) maar dat gebeurt niet direct.
De gezagvoerder is bang dat de Airbus door de plotselinge “nose-up” beweging – terwijl de flaps nog uitgeschoven zijn – zal gaan overtrekken, waarbij er geen goede luchtstroom meer over de vleugels loopt – een stall. Dan zal het toestel als een blok uit de lucht vallen. Daarom gaat hij, de pilot non-flying, met zijn joystick de neus omlaag duwen, terwijl zijn pilot flying met de stuurknuppel aan zijn kant het toestel juist omhoog trekt.
Als de gezagvoerder niet snel genoeg resultaat merkt en de maximum toegestane snelheid (VFE, Velocity with Flaps Extented) ziet naderen op de instrumenten, neemt hij de besturing definitief over door op een knop te drukken waarmee de prioriteit van de beide joysticks wordt bepaald. Hij zegt ook dat niet tegen de co-piloot, maar blijft de neus omlaag duwen.
Gedesoriënteerd in de mistbank, zonder grondzicht, zonder op de instrumenten de actuele hoogtegegevens af te lezen, stuurt de gezagvoerder het vliegtuig met grote snelheid richting grond.
Om 04.01 uur UTC, (6.01 uur lokale tijd) stort de Airbus 1200 meter vóór de baandrempel en 150 meter ten zuiden van de runway centerline neer. Het toestel spat over een afstand van 800 meter in kleine delen uitéén. Alleen het staartvlak blijft enigzins intact. Er ontstaan kleine branden tussen de wrakstukken, maar die kunnen snel worden geblust.
Op één na komen alle 93 passagiers en 11 bemanningsleden om het leven. Alleen een 9-jarig Nederlands jongetje wordt levend maar zwaargewond aangetroffen, zittend in zijn vliegstuigstoel met zijn veiligheidsriem om.
De oorzaken:
In februari 2011 breekt in Libië een burgeroorlog uit tegen het regime van Khadaffi. Het duurt dan ook tot februari 2013 wanneer de Libische luchtvaartautoriteit het onderzoeksrapport publiceert. Vanwege de grote Nederlandse betrokkenheid krijgt de Onderzoeksraad voor Veiligheid het voorlopige rapport en voorziet het van enige kanttekeningen, maar is tevreden over de gedegenheid van het rapport en de conclusies.
Vlucht 8U771 is gecrashed door een opéénvolging van fouten door de cockpit bemanning:
- De crew heeft niet tevoren overlegd hoe de landing zou worden uitgevoerd. Er zijn verschillende instellingen mogelijk om de automatische piloot de non precision approach te laten uitvoeren. De verschillende keuzes zijn niet doorgesproken. De gezagvoerder heeft een ander plan in gedachten dan zijn pilot flying aan het uitvoeren is. Pas kort voor de landing heeft het Flight Management System de instellingen zoals de gezagvoerder bedacht heeft.
Maar de co-piloot heeft nog altijd het andere plan in zijn hoofd. - Dat de co-piloot daardoor de betekenis van de afstands-weergave op de instrumenten verwart, merkt niemand in de cockpit op. Ze zijn een mijl verder van de baan verwijderd dan ze dachten.
- De co-piloot geeft daarom ook te vroeg aan de stuurautomaat door om een daalhoek van 3 graden te gaan vliegen.
bij 7 het punt waar de daalhoek van 3 graden werd ingesteld
Bij de streep (punt 8) is de positie waar dat eigenlijk had gemoeten
Punt 9 is het punt waarop de Minimum Descent Altitude wordt bereikt
Op punt 10 werd de Go Around procedure gestart
- De gezagvoerder is pilot non-flying op deze vlucht en heeft nu tijdens de landing de taak om de actuele gegevens van de instrumenten op te lezen, zodat de pilot flying zich op het vliegen zelf kan concentreren.
De gezagvoerder doet dat echter nauwelijks. Hij lijkt zich niet bewust van de positie van het vliegtuig ten opzichte van de grond totdat de waarschuwingssystemen afgaan. - Hoewel de gezagvoerder van een voorgaande collega weet dat er grondmist hing, is hij toch verrast als hij op de Minimum Descent Altitude de baan niet kan zien. Hij geeft aan zijn co-piloot door dat hij verder kan gaan (“continue“) met de landing. Pas als de grond-naderings waarschuwing afgaat, geeft hij opdracht om door te starten (op punt 10 in de tekening hierboven).
- De co-piloot had dat zelf ook kunnen doen en moeten besluiten om door te starten toen het vliegtuig op het MDA punt (punt 9 in de tekening) was aangekomen en hij de baan niet kon zien, maar hij luistert nauwgezet naar de “continue“-instructie van zijn baas.
- Hoewel de co-piloot dan wel de juiste maatregelen neemt en het vliegtuig een veilige hoogte van 670 voet bereikt, gaat de gezagvoerder nu de besturing met de hand overnemen. Hij zegt dat echter niet , bijvoorbeeld door volgens de voorgeschreven procedure te roepen “I have controls“. Aanvankelijk doet hij het ook maar half: Beide joysticks zijn dan actief, geheel tegen alle procedures in.
Pas enige seconden later neemt de gezagvoerder de controls helemaal over van de co-piloot. Maar alweer zegt hij dat niet. - In de mist is de crew het gevoel voor richting, boven en onder, kwijt. Niemand let tijdens de Missed Approach procedure op de instrumenten. Er is een 3e piloot in de cockpit, maar het is onduidelijk wat hij tijdens de nadering precies doet – het rapport van de Libische luchtvaart autoriteit rept daar niet over. Hij doet in ieder geval niets om de chaotische situatie in de cockpit na de missed approach, te verbeteren.
- De snelheid van vliegtuig, met de motoren vol open en de neus omhoog, loopt snel op tot de gevaarlijke overtrek snelheid, waarbij er geen dragende luchtstroom meer over de vleugels loopt – een stall.
Om het stall-gevaar af te wenden, duwt de gezagvoerder de neus fors omlaag. - De gezagvoerder kijkt op de instrumenten alleen naar de horizontale snelheids indicator. Hij ziet niet dat de verticale daalsnelheid snel oploopt en dus de veilige vlieghoogte snel afneemt. De anderen in de cockpit zien het ook niet of wijzen de gazgvoerder er niet op.
Pas als alle grond-naderings waarschuwingen afgaan trekt de gezagvoerder de neus op, maar het is te laat.
Het rapport van de Libische luchtvaartautoriteit wijt de ramp vooral aan het ontbreken van Crew (of Cockpit) Resource Management (CRM).
Na de Tenerife ramp in 1977 heeft de NASA onderzocht dat de gezagsverhoudingen en de aansturing van de cockpit crew een belangrijke factor bij vliegtuig ongelukken zijn. Sindsdien wordt elke cockpitcrew getraind in CRM, zodat de crews in iedere mogelijke samenstelling goed met elkaar kunnen samenwerken en de gezagvoerder niet de enige oppermachtige beslisser is tijdens een vlucht. Als een crewlid afwijkingen of fouten in de vlucht uitvoering ziet, moeten ze elkaar daarop aanspreken en wanneer nodig ingrijpen.
Ook de Afriqiyah Airways crew op vlucht 8U771 had zo’n training gevolgd, maar veel effect had het niet.
Al een paar weken eerder, op 28 april, had dezelfde crew met hetzelfde vliegtuig een Missed Approach op baan 09 gehad. Ze rapporteerden het incident niet. De doorstart werd toen succesvol uitgevoerd.
Een Missed Approach komt niet heel vaak voor en duidt op ernstige communicatiefouten in de cockpit. Datzelfde gebeurde dus op 12 mei 2010 opnieuw, maar nu met fatale gevolgen.
De lessen:
Het Algemeen Dagblad meldde dat Nederlandse passagiers die eerder met Afriqiyah Airways tussen Zuid Afrika en Londen reisden, de maatschappij slecht georganiseerd vonden en het vliegtuig vies. Dat laatste zegt uiteraard niets over de vliegveiligheid.
Volgens de Volkskrant is vliegen in Afrika soms een bizar avontuur. Bijna 25% van alle vliegrampen vindt in Afrika plaats, terwijl daar hooguit 4% van alle vluchten zijn. Meer dan honderd Afrikaanse staan op de zwarte lijst van de Europese Commissie. Ze vliegen met verouderde vliegtuigen, onderhouden ze slecht en hebben onvoldoende geschool personeel in dienst. Echter, zowel de luchthaven Tripoli als Afriqiyah Airways hadden tot dit ongeval geen slechte naam, het vliegtuig was nieuw en de crew was goed opgeleid.
Bronnen:
https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/1870/neergestort-tijdens-landing-12-mei-2010