Kort na middernacht op 1 januari 2001 werden er sterretjes afgestoken in café Het Hemeltje aan de Haven in Volendam. De gortdroge kerstversiering aan het plafond raakt in brand. De brand is kort, maar zeer intens. De vluchtwegen in het overvolle café zijn niet voldoende om de in paniek geraakte bezoekers snel naar buiten te krijgen.
In de paar minuten dat de brand woedde zijn meer dan 200 mensen gewond, 10 van hen zo ernstig dat ze later aan hun letsel overlijden. 4 jongeren overlijden direct.
De prelude:
De Volendamse gemeenschap is voor buitenstaanders gesloten, maar vormt onderling een grote, hechte familie. Het is een hardwerkende, godvruchtige gemeente. Dat weerhoudt de Volendammers er niet van in het weekend flink uit hun dak te gaan in de vele uitgaansgelegenheden in en om “de dijk” langs de haven. De vele café’s en bars zitten dan stampvol en de drank gaat er met grote hoeveelheden doorheen, ook aan jongeren aan wie volgens de wet niet geschonken mag worden.
De wet is een lastig te hanteren begrip in Volendam. Wie hard werkt en Gods hand volgt hoeft zich aan de wet niet veel gelegen te laten, is de gangbare opinie in het dorp. De gemeente Edam-Volendam staat daardoor bij de provincie en andere overheidsorganen als “lastig” te boek.
Er is vrijwel geen horecagelegenheid in Volendam die alles keurig volgens de regels en wetten voor elkaar heeft. De bouwvergunningen, horecavergunningen, gebruiksvergunningen zijn er niet, kloppen niet of worden niet gecontroleerd.
Maar ook op andere vlakken worden regels en wetten in het Volendamse niet zo strikt toegepast. Model Bouwvoorschriften die vanuit de Vereniging Nederlandse Gemeenten als leidraad worden rondgestuurd, passeren in Volendam met een hamerslag de gemeenteraad en zijn dan van kracht zonder dat men zich bewust is van de implicaties. Zo ook de wetgeving rond de horeca vergunningen. Dat er voor zeker 25 horecagelegenheden sluiting dreigt door het klakkeloos overnemen van de modellen van de VNG is men zich ten gemeentehuize niet bewust. De Wet Zware Ongevallen en Rampen, met de verplichting een rampenplan en -organisatie te hebben, is wellicht op papier enigszins toegepast, maar in de praktijk is er weinig van terug te vinden.
Toch is er 1 man die al enige jaren de risico’s ziet van de kleine, overvolle cafeetjes aan de haven. Hij is lid van de Volendamse vrijwillige brandweer en sinds 1999 als brandpreventieambtenaar in dienst van de gemeente. Hij weet met succes te bewerkstelligen dat de gemeenteraad akkoord gaat met een afwijking op de landelijke voorschriften: Die bepalen dat eerst alle zorginstellingen gecontroleerd worden op de bouw- en gebruiksvoorschriften, maar op advies van de brandpreventiemedewerker gaan in Volendam de horecagelegenheden eerst gecontroleerd worden. Hij maakt een planning, maar omdat hij maar alleen is voor al het werk, voorziet hij dat pas 10 jaar later alle horecagelegenheden gecontroleerd en in orde zijn. Als eerste krijgt Hotel Spaanders een gebruiksvergunning.
Ook bar WirWar en Het Hemeltje aan de Haven hebben de aandacht van de brandpreventiemedewerker. Ze hebben een dik dossier met op- en aanmerkingen over niet aangevraagde vergunningen en niet opgevolgde aanwijzingen. De tekortkomingen zijn talrijk: – er bevinden zich meestal te veel mensen in de panden – er zijn te weinig nooduitgangen en blusmiddelen
Ondanks de lang slepende zaak is er niet met sluiting gedreigd, een maatregel waarmee het Volendamse gemeentebestuur zich niet populair zou maken: De eigenaar van WirWar en Het Hemeltje is een hardwerkende zakenman, die je niet steeds lastig moet vallen met regeltjes, is de algemene opinie – ook ten gemeentehuize.
Op 21 december 2000 geeft de brandpreventiemedewerker ten tweede malen een advies af aan alle horecagelegenheden om de kerstversieringen te impregneren en wijst tevens op de minimale ophanghoogte van de brandgevaarlijke dennetakken. Het advies bereikt de bedrijfsleiding van het Hemeltje niet. Op 2.25 m. hoogte hangen droge, niet geimpregneerde dennetakken in een nylon visnet tegen het plafond.
Het verloop:
Op oudejaarsavond gaan de jongeren in Volendam van gelegenheid naar gelegenheid. Een grote groep jongeren eet die avond bij de Amvo om vandaaruit rond middernacht de tocht langs de Dijk te maken en vrienden een gelukkig nieuwjaar te wensen. Anderen hebben zich al de hele avond in de Blokhut, de WirWar of Het Hemeltje op hun vaste plekken verschanst in afwachting van de traditionele nieuwjaarsdrukte.
Kort na 12 uur op 1 januari 2001 zitten de drie horecagelegenheden de Blokhut, de WirWar en Het Hemeltje stampvol. De jongeren lopen in en uit om vuurwerk af te steken en elkaar te begroeten. Op de enige trap naar de Het Hemeltje is er bijna geen doorkomen aan. In Het Hemeltje zijn dan 300 jongeren, ruim 3 keer meer dan waarvoor een vergunning is en nooduitgangen op berekend zijn. Vele bezoekers jonger zijn dan 16 jaar, die er eigenlijk helemaal niet in mogen. Voor de barmannen is het ondoenlijk op leeftijd te controleren. En omdat iedereen elkaar kent is er ook geen animo om de jonkies weg te sturen. Zo staan en zitten er rond 00.15 uur ook jongens en meisjes van 13, 14 jaar in Het Hemeltje aan de drank.
Geen verstandig mens gaat vuurwerk afsteken in een overvol café, maar niemand ziet een onschuldig sterretje als vuurwerk. Zo zou er al eerder in Het Hemeltje sterretjes in brand zijn gestoken en zou er na 12 uur sterretjes zijn uitgedeeld door de barmannen. Volgens de barmannen zelf zijn de sterretjes die avond in plastic tassen aangevoerd. Jongens in de buurt van de spiltrap delen sterretjes uit en steken ze aan. Een barman dempt het licht om de sfeer te verhogen.
Na de ramp trof men 78 opgebrande sterretjes aan in het café.
Om 00.30 uur steekt één van de jongens een heel pakje met sterretjes aan. Daar schiet een steekvlam uit en de jongen steekt het pak uit schrik omhoog, tegen de kerstversiering aan. De kerstversiering vlieg direct in brand. Een barman gooit een bak met ijs en water in de brand, die even tempert. Dan krijgt het vuur nieuwe zuurstof vanuit de ventilatieroosters in het plafond. In minder dan een minuut ontstaat er in de droge dennetakken een vuurbal die door het café schiet. De temperatuur loopt in de ruimte direct op tot 400 graden, op sommige plaatsen tot 900 graden.
De nylon netten waar de takken in hangen branden door. Brandende takken vallen op de aanwezigen. Iedereen probeert weg te komen, maar uitgangen zijn verstopt met mensen. Sommige nooduitgangen gaan niet open. Alle zuurstof in de ruimte wordt door de brand opgenomen, maar er is geen nieuwe aanvoer van zuurstof meer: Vrijwel direct na het ontstaan dooft de brand ook weer uit.
Er ontstaat grote paniek. De hitte, het gebrek aan zuurstof en de vele mensen die over elkaar vallen, maakt vluchten bijna onmogelijk. Buiten heeft men niet direct door wat er in Het Hemeltje aan de hand is, maar al heel snel klimt iemand op de luifel van de WirWar bar en begint de ramen van Het Hemeltje in te slaan. Er achter zitten tralies en daarachter verdringen zich mensen om uit Het Hemeltje te komen. De zuurstof die door de ramen naar binnen komt geeft lucht en koelte aan de slachtoffers die in de hete ruimte dreigden te stikken. Omdat de brand dan al helemaal gedoofd is veroorzaakt de nieuwe zuurstof toevoer geen branduitbreiding. Hij slaat de ramen precies op het goede moment in.
Vrijwel iedereen droeg feestkleding die uit smeltende kunstvezels bestaan. Ze hebben hete gassen ingeademd en er zijn vluchtende mensen over hen heen gedaverd. In de paar minuten dat de brand woedde zijn meer dan 200 mensen gewond, 10 van hen zo ernstig dat ze later aan hun letsel overlijden. 4 jongeren overlijden direct.
Een nooduitgang komt uit op het platte dak aan de achterzijde. Vandaar af springen mensen naar beneden en raken daarbij gewond.
De rampbestrijding:
Om 00.38 uur komt de eerste melding bij CPA Amsterdam binnen. Er zou sprake zijn van een woningbrand aan de Haven te Volendam, waarbij mensen uit ramen springen. De Brandweer krijgt een minuut later de eerste telefoontjes en alarmeert de blusgroep Volendam. Het is dan al duidelijk dat er brand in een café is en dat er meerdere gewonden zijn. Op grond van de vele paniektelefoontjes gaan er meerdere ambulances en brandweervoertuigen op weg. De eerste autospuit is om 00.46 uur op de dijk. Tot hun verbazing is er geen spoor van brand, maar wel een enorme chaos. De brandweerlieden worden bijna uit de auto getrokken en het publiek begint aan de slangen ter trekken. Overal waar ze kijken zien ze zwaar verbrandde mensen rondlopen.
De bevelvoerder – de ondercommandant van de Volendamse Brandweer – geeft aan de AC door dat het om een grote tot zeer grote brand gaat met meer dan 50 gewonden. Dit zogeheten Nader Bericht geeft hij om snel meer brandweer op de been te brengen, want van enige brand is niets te bespeuren.
Op grond van die melding rukken er steeds meer brandweer-eenheden uit en er gaan in totaal 15 ambulances richting Volendam. Toch is het zowel de CPA in Amsterdam als AC in Purmerend nog steeds onduidelijk wat er nu echt aan de hand is. Er wordt dan ook niet tot opschaling naar een rampsituatie over gegaan.
De bevelvoerders van de brandweren van Edam en Volendam zijn niet voldoende opgeleidt om goed met een dergelijke complexe situatie om te kunnen gaan. Ze proberen zo goed mogelijk hun mensen in te zetten bij het evacueren van Het Hemeltje en het koelen van de slachtoffers, maar er komt geen structuur in de aanpak van de ramp. De grote hoeveelheid slachtoffers leidt er wel toe dat de Centraal Post Ambulancvervoer te Amsterdam rond 1.00 uur de Geneeskundige Hulpverlenings Organisatie bij Rampen (GHOR) in werking stelt. SIGMA eenheden worden opgeroepen en materiaal naar Volendam gebracht. Ook probeert men een traumateam (Mobiel Medisch Team MMT) op te roepen, maar die zijn ‘s avonds en ‘s nachts niet paraat en hun helicopter mag niet vliegen. Een MMT van het Amsterdamse VU-ziekenhuis komt per auto rond 1.50 uur aan op het rampterrein. Dan zijn de ziekenhuizen in de omgeving al gealarmeerd en bezig gewonden op te vangen en extra capaciteit bij te schakelen.
Ondertussen is het bericht van de brand snel door het dorp verspreidt en overal vandaan trekken bezorgde ouders naar de dijk op zoek naar hun kinderen. In café’s en woonhuizen rond Het Hemeltje worden de zwaar verbrandde slachtoffers binnengebracht en onder de douche gezet. Iedereen is druk bezig met helpen van de vele slachtoffers. Ook de burgemeester van Volendam stapt in zijn auto en rijdt naar de dijk, waar hij zich bij de bevelvoerder meldt die vanuit de autospuit het contact met de AC onderhoudt. Op de dijk heerst volslagen chaos en zowel de burgemeester als de bevelvoerder kunnen het voertuig niet meer uit. Hoewel hij ziet dat het heel erg is, besluit hij geen rampenverklaring uit te geven omdat hij midden in de chaos vast zit. Door dit besluit komt er geen verbetering in de chaotische aansturing van de vele hulpdiensten op en rond de dijk.
Omdat de commandant van het korps Edam-Volendam (met een opleiding tot hoofd brandwacht) niet bevoegd is leiding te geven is het Commando RampTerrein in eerste instantie bij de ondercommandant komen te liggen. Als echter blijkt dat zijn eigen kinderen ook gewond zijn wordt hij om 1.37 uur vervangen door een onderofficier – één van de weinige Volendamse brandweerlieden zonder directe betrokkenheid bij de brand – die daarvoor niet is opgeleidt.
De politie is de eerste 3 kwartier niet bij machte de dijk rond Het Hemeltje te ontruimen. Aangevraagde ME-bijstand kan niet worden geleverd, en de politie concentreert zich dan maar op het vrijmaken van ambulance routes en het bijstaan van de vele gewonden. Pas om 1.20 uur wordt de dijk rond Het Hemeltje vrijgemaakt van publiek, dat voor een groot deel bestaat uit ouders op zoek naar hun kinderen.
Rond 1.30 uur is er een mobiel commandocentrum operationeel op de Zeedijk, midden in het RampTerrein. Door de rondom hen heersende hectiek van de feitelijke rampenbestrijding komt het Commando RampTerrein niet van de grond. Daardoor blijft de commandostructuur op het niveau van een CoördinatieTeam Plaats Incident. Wel wordt daar ten tweede malen door de daar inmiddels aanwezige burgemeester besloten geen rampenverklaring af te geven en dus wordt er ook geen Gemeentelijke RampenStaf opgestart. De hulpverlening blijft steken in de routine van alledag, waarbij iedereen die kan helpen zo goed mogelijk hulp verleend. Het CTPI richt zich alleen op de activiteiten op het rampterrein, niemand bemoeit zich met de zaken eromheen. Er worden de hele nacht geen beleidsbeslissingen gevraagd of genomen, noch andere activiteiten uit een rampenplan opgestart.
Intussen zijn op diverse lokaties spontaan gewondennesten ontstaan. Slachtoffers, allerlei soorten hulpverleners en zoekende ouders lopen daar in en uit. Met eigen vervoer worden de gewonden naar ziekenhuizen gebracht. Er wordt hier en daar geprobeerd te registreren waar de slachtoffers naartoe gebracht zijn, maar een gecoördineerde slachtofferregistratie ontbreekt.
Rond 2 uur worden in de WirWar bar 80 slachtoffers door een MMT getrieerd. Om 2.10 uur wordt de SIGMA tent opgezet op de Dijk, die als Verzamelplaats Gewonden dienst moet gaan doen. Om 2.30 uur is een tweede SIGMA tent operationeel op het Europaplein. Om 2.45 uur arriveert een 2e MMT. Rond dat tijdstip is de medische hulpverlening goed georganiseerd, maar de situatie is nog altijd chaotisch.
Doordat er geen gestructureerde rampenbestrijding plaatsvindt, lopen beleidsmatige en operationele aansturing door elkaar heen.
Ook gemeente-ambtenaren meldden in de loop van de nacht zich in de mobiele commandopost op de Zeedijk, midden in het rampterrein, voor overleg dat in feite een Gemeentelijke RampenStaf zou moeten zijn op een plek ver van het rumoer van het rampterrein.
Om 3 uur zijn er 2 SIGMA teams actief bij de bestaande gewondennesten. Nog 4 SIGMA teams en een MMT zijn onderweg. De afvoer van slachtoffers is in volle gang. In totaal worden er 70 ambulances van 8 CPA-regio’s ingezet, die samen 100 spoedritten maken. De ziekenhuizen hebben ruim 200 gewonden behandeld en/of opgenomen.
Om 3.42 uur is het aantal doden op 4 gesteld. Tot dan ging men er in de chaos vanuit met 10 of meer doden te doen te hebben. 2 van de overleden slachtoffers worden naar de kerk van Edam overgebracht waar onder zeer onprofessionele omstandigheden een confrontatie met familie wordt georganiseerd.
Rond 4.30 uur zijn de meeste slachtoffers afgevoerd en wordt de inzet van hulpverleningsdiensten afgebouwd.
Pas in de loop van 1 januari komt een soort RampenStaf bijéén op het gemeentehuis om de nazorg activiteiten te gaan organiseren.
In de eerste week overleden 6 jonge mensen aan hun zware brandwonden en lagen er nog 90 in ziekenhuizen en brandwondencentra in heel Nederland, België en Aken (Duitsland). 3 ernstige brandwondpatiënten kregen in een Brussels brandwondencentrum een zeer specialistische behandeling, waarna ze een succesvol herstel doormaakten.
De combinatie tussen een hoog percentage verbrandde huid en verbrandde luchtwegen maakt de slachtoffers nog lange tijd gevoelig voor infecties. Later overleden daardoor nog 3 jongeren aan hun verwondingen.
Het 14e slachtoffer overleed in de zomer van 2001 ten gevolge van medische fouten: Het slachtoffer had in een Belgisch ziekenhuis de MRSAbacterie opgelopen waardoor – terug in Nederland – de behandeling van een hartklep-infectie in een bureaucratisch proces verzandde.
.
De oorzaken:
Sterretjes (“koud vuur”) is een vorm van vuurwerk waarvan de meeste mensen denken dat het volstrekt ongevaarlijk is. Ze bestaan uit een ijzeren staafje met kruid. Tijdens het verbranden komen brandende ijzerdeeltjes als sterretjes vrij. Zo’n ijzerdeeltje kan een temperatuur van meer dan 1000 graden Celsius hebben.
Hoewel de letsels meestal klein zijn vinden er toch veel ongelukjes met sterretjes plaats.
Toen iemand in het café de verpakking van een pakje sterretjes in brand stak, nam de vuurbelasting in die sterretjes zeer snel en – voor die jongen zeer onverwacht – heel hevig toe. Van schrik stak hij het pakje omhoog. De vlam raakte daarbij de kerstversiering. De jongen kwam tijdens de brand om.
De kerstversiering bestond uit droge dennetakken die – in tegenstelling tot wat de gemeente dringend had voorgeschreven – niet waren geimpregneerd. De takken hingen aan nylon netten tegen het plafond, lager dan de voorgeschreven hoogte.
Er waren tijdens de brand ruim drie maal meer mensen in café Het Hemeltje dan waarvoor vluchtwegcapaciteit aanwezig was. Het was in de hectiek van de oudejaarsnacht, terwijl iedereen in en uit liep om elkaar gelukkig nieuwjaar te wensen, vrijwel onmogelijk om die toevloed van mensen tegen te gaan en daar waren ook geen maatregelen voor getroffen.
Volgens een TNO onderzoek was het achteraf gezien beter dat er zo weinig nooduitgangen waren en de ramen niet snel open konden. Daardoor doofde de brand al binnen een minuut, terwijl het openen van ramen en deuren door de toevoer van zuurstof aan de brand nog meer slachtoffers zou hebben gemaakt.
De café-eigenaar Jan Veerman werd in 2003 tot 12 maanden voorwaardelijke celstraf en een werkstraf van 240 uur veroordeeld wegens brand en dood door schuld. De (nabestaanden van) slachtoffers kunnen aan de hand van deze veroordeling in civiele procedures schadevergoedingen eisen.
De lessen:
Wetten en regels zijn één ding, ze toepassen en blijven controleren is een ander ding.
In Volendam heeft men het al niet zo op wetten en regels, laat staan op straffe controles daarop. Zonder cafébrand zou in Volendam het “huiver-gehalte” erg laag zijn gebleven over zaken als op heel jonge leeftijd heel veel drinken in propvolle bars zonder vluchtwegen. Als daar streng op toegezien zou worden was het huis te klein geweest. Achteraf zijn het ook vooral de ouders van de slachtoffers die vinden dat de wetten en regels ook in Volendam streng hadden moeten worden nageleefd.
De gemeente Edam-Volendam voerde een beleid dat erg in die laisser faire filosofie paste. Landelijke bouwregels en horeca richtlijnen werden klakkeloos overgenomen zonder naar de gevolgen daarvan te kijken en ook zonder die gevolgen tot uiting te laten komen. De enige gemeenteambtenaar – de brandpreventie medewerker – die daarmee was belast zou 7 jaar nodig hebben om alleen de horeca gelegenheden te controleren.
Het Gemeentelijk RampenPlan was een papieren tijger. Vrijwel niemand wist wat precies de bedoeling van zo’n rampenplan was en de inhoud was al lange tijd niet bijgewerkt. Ten gemeentehuize zat men er niet zo mee en ook op regionaal brandweer niveau waren de procedures en oefeningen rond de rampenbestrijdingsorganisatie – toch dwingend opgedragen vanuit Den Haag – vooralsnog nauwelijks ingevuld.
Na de eerste meldingen begaf ook de burgemeester van Volendam zich per auto naar de plaats des onheils.
Dat is niet ongebruikelijk in kleine gemeenten, maar nu raakte hij vast in de chaos midden op de plaats van het incident en was niet meer in staat leiding te geven aan de rampenbestrijding.
Noch de burgemeester noch de brandweer bevelvoerders wisten precies wat het afgeven van een rampenverklaring zou inhouden.De burgemeester besloot dat niet te doen voordat alle gewonden afgevoerd waren. Een opmerkelijke beslissing, die te verklaren valt uit het feit dat hij vanuit de autospuit op de Dijk niet in staat was objectief over de situatie te oordelen.
Daardoor werd een belangrijk middel om tot gecoördineerde rampenbestrijding te komen niet ingezet en was men de rest van de nacht niet in staat om uit de chaos te komen:
Op verschillende plekken en door verschillende mensen – waaronder bijvoorbeeld de commandant van Volendam, die niet bevoegd was om deze commando’s te geven – werden beleidsbeslissingen en operationele beslissingen door elkaar heen en tegen elkaar in genomen.
Ook na de eerste incidentbestrijding was er geen gecoördineerde aanpak van de verdere processen in de rampenbestrijdingsketen. Zo liet het ontbreken van een goed slachtoffer-registratieproces en de amateuristische opvang en identificatie van dodelijke slachtoffers diepe sporen achter bij de naasten van de slachtoffers.
Burgemeester IJsselmuiden en een wethouder legden hun ambt neer na harde conclusies over het gemeentelijk beleid van de Commissie Alders.
Na Enschede en Volendam zijn landelijke, provinciale en gemeentelijke overheden zich veel meer bewust geworden van hun taak de burger te beschermen tegen rampen.
Er is meer geld voor de rampenbestrijding uitgetrokken, er wordt hard gewerkt aan risico-inventarisaties, het actueel maken en houden van rampenplannen en op allerlei niveau’s worden oefeningen en controles gehouden.
De geschiedenis (branden in Hotel het Silveren Seepaerd, Hotel Polen, Casa Rossa) leert echter dat deze ijver na enige tijd weer wegebt, tot de volgende ramp zich aandient. Of instanties nu strenger optreden tegen horecazaken zonder vergunning en beter controleren, of overheden en horeca-ondernemers de veiligheid van hun burgers en gasten voortdurend hoog blijven opnemen: De tijd zal het leren.
Bronnen:
Het verdriet van Volendam, Eddy Veerman, © 2001 BZZTOH ISBN 90 5501 956 9